转发稳定性冠心病：药物治疗还是血运重建？

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稳定性冠心病：药物治疗还是血运重建？

在第25届长城国际心脏病学会议的“冠心病治疗策略的争议”专场，来自首都医科大学附属{MOD}的李虹伟教授和来自北京大学第一医院的洪涛教授就“稳定性冠心病（SCAD）：药物治疗还是血运重建?”这一话题展开了辩论。

李虹伟教授：SCAD患者没有必要均行血运重建

李虹伟教授指出，SCAD的发生机制是多重的，临床治疗理念应从“狭窄斑块”为中心转向以“心肌缺血”为中心；同时，药物治疗多靶点控制心绞痛，不仅要关注心脏和大血管，还要关注微血管和心肌细胞。

SCAD是由多种血管和非血管机制共同参与的结果

传统定义的SCAD是指，由于左主冠状动脉（冠脉）狭窄≥50%或≥1支主要冠脉狭窄≥70%，导致的由运动或应激引起的胸部症状。2013欧洲心脏病学会（ESC）SCAD指南重新定义了SCAD：不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛。朴（Park SJ）在《循环》（Circulation）杂志上发表的一项研究比较了冠脉最小管腔面积和血流储备分数（FFR）之间的关系，进一步说明冠脉狭窄程度并不能完全预测冠脉血流。

药物治疗是SCAD治疗的基础

2013ESC SCAD指南特别强调，一旦患者确诊为SCAD，即要开始最佳药物治疗（OMT），OMT包括至少1种改善心绞痛或缺血症状的药物以及预防心血管事件的药物。

在血运重建和药物强化治疗临床转归评估研究（COURAGE）中，2287例SCAD患者被随机分为OMT组和OMT联合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）组。结果显示，两组的主要终点（死亡或心肌梗死）和次要终点（卒中或因急性冠状动脉综合征住院）发生率均无显著差异，表明PCI并不额外增加患者的终点事件，提示行PCI前有必要进行OMT。

PCI的风险

不论是金属裸支架（BMS）PCI还是药物洗脱支架（DES）PCI，术后都有可能导致冠脉再狭窄、支架血栓形成，从而引起不稳定性心绞痛、心肌梗死。

PCI还会导致抗血小板药物联用的种类及使用时间增加。消化道出血是抗血小板药物主要的不良反应，占PCI术后出血并发症的50%以上。阿司匹林及氢氯吡格雷双联抗血小板治疗使消化道出血风险升高7~14倍。

个体化评估选择治疗方案

2013ESC SCAD指南强调了验前概率（**）的重要性，推荐根据**进行SCAD的3步决策流程。1.若患者**<15%，考虑其他原因。2.若**在15%~85%，则首先对患者进行无创检测；如果确诊为SCAD，给予OMT并进行危险分层。3.对于高危患者，须进行有创血管造影和血运重建。

2014ESC/欧洲心胸外科学会（EACTS）血运重建指南指出，根据病变位置、严重程度、是否分叉等解剖特点定量评估，判断是否需要血运重建。

在介入性诊断和治疗过程中，FFR检测可明确冠脉狭窄的生理学意义，是评价心肌缺血的重要手段，可用于指导SCAD患者的PCI。

李虹伟教授总结道，SCAD是由多种血管和非血管机制共同参与的结果，OMT是SCAD的基础治疗，个体化评估是为SCAD患者选择治疗方法的依据。药物治疗和血运重建就像阴阳两极，要根据患者的个体情况，寻求平衡。

洪涛教授：SCAD患者行血运重建利大于弊

PCI不如药物治疗?证据不足

患者是否需要进行PCI治疗，须有足够的循证医学证据支持。然而，目前很多证据对SCAD患者应用介入治疗是不利的。

2007年发表于《新英格兰杂志》（NEnglJMed）的COURAGE试验纳入2000多例进行严格药物治疗的患者，随机分为OMT组和OMT+PCI组，分别仅接受药物治疗和接受药物联合介入治疗。OMT组患者在不能有效控制症状时，医生可对其行介入治疗。随访5年，发现两组患者不良事件发生率相似。考虑到OMT组约1/3单纯接受药物治疗的患者，在药物治疗不能严格、理想地控制症状时，需要进行介入治疗，研究者因此得出结论：仅1/3SCAD患者可从介入治疗中获益。

然而仔细分析发现，COURAGE试验的设计存在缺陷。该试验排除了严重心绞痛、负荷试验强阳性、心功能不全的患者，而这些患者正是可从介入治疗获益的人群；PCI组病变处理成功率只有93%，临床成功率只有89%，这降低了患者从介入治疗获益的概率；只有31例患者（1.8%）置入了DES，绝大多数患者使用BMS，而BMS的不良影响也降低了患者从介入治疗获益的概率。

现有在SCAD患者中比较药物治疗与PCI的随机对照试验的共同缺陷包括，入组人群大多是经过严格筛查、左室功能较好、无血运重建史的年轻男性；允许药物治疗组患者在疗效不佳时进行血运重建，导致随访期间药物治疗组患者越来越少，掩盖了不同策略的差异。因此，上述证据并不足以说明药物治疗优于介入治疗。

PCI优于药物治疗的证据

近几年发表的一些文章得出不同结论，介入治疗对SCAD患者是必要的。

2008年发表的一项研究纳入384例患者，其中76%置入DES，有效降低了不良事件发生率，相比单纯药物治疗，介入治疗更有效。2013年发表于Circulation杂志的一篇文章对12项随机对照试验进行荟萃分析，累计纳入8070例稳定性心绞痛患者，平均随访5年。结果显示，与OMT组相比，PCI组自发性非操作相关心肌梗死显著减少。另一纳入7182例患者、随访4.9年的试验也得出相似结论。

PCI与药物治疗是互补的关系

洪涛教授认为本话题的焦点不应该是患者需不需要介入治疗，而应该是哪些SCAD患者需要接受介入治疗。2012年发表于N Engl J Med的FAME-2研究纳入888例稳定性心绞痛患者，由做冠脉造影的医生提供患者的血管狭窄程度，将至少1支冠脉狭窄不明显（FFR<0.8）的患者随机分为介入治疗组和药物治疗组。结果显示，介入治疗组不良事件发生率显著。

因此，PCI与药物治疗是互补的关系，而不是竞争、对立的关系。PCI可更有效地解除患者症状，减少其对抗心绞痛药物的需求，改善患者活动量和生活质量。冠脉病变的范围、部位、程度是重要的预后因素。

洪涛教授最后指出，2014ESC血运重建指南对SCAD患者是否需要行血运重建进行了详细分析，认为经过严格选择、符合条件的患者，在药物治疗基础上行血运重建是有益的。

■ 专家点评

哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授：慢性稳定性心绞痛的治疗目的主要是缓解症状和改善预后。对多数患者而言，OMT是首选策略，也是慢性稳定性心绞痛的治疗基石。但对药物治疗不能缓解症状的患者，则须考虑进行血运重建治疗，包括PCI、冠状动脉旁路移植术（CABG）和冠状动脉再血管化杂交手术（hybrid）。在决定血运重建方式时，建议内外科医师组成“心脏团队（heart team）”综合评估病变程度，为患者制定最佳治疗方案。

2013年ESC SCAD指南推荐，高危患者应该优先选择血运重建治疗，例如陈旧性心肌梗死、左室功能不全、多支血管病变/大范围心肌缺血（缺血面积超过10%）以及左主干病变等。多支血管病变若采用PCI策略，推荐在FFR指导下达到功能性完全性血运重建。

x****i

这个怎么感觉意义不是很大？

王*琦

这个问题还是很有意义的。目前一些不正规的地方进行冠脉介入的时候有种不好的倾向，就是造影冠脉发现狭窄就给予支架置入，特别是狭窄达到75%以上，往往理直气壮置入支架。这背后的驱动显然是众所周知的。事实上，即使冠脉狭窄达到75%以上也不一定都需要支架，特别是对于讨论中的稳定心绞痛。
如总结指出的，慢性稳定性心绞痛患者的治疗OMT是首选策略，对药物治疗不能缓解症状的患者，则须考虑进行血运重建治疗，包括PCI、冠状动脉旁路移植术（CABG）和冠状动脉再血管化杂交手术（hybrid）。在决定血运重建方式时，建议内外科医师组成“心脏团队（heart team）”综合评估病变程度，为患者制定最佳治疗方案。

踏**痕

这个话题挺值得讨论的，非常好。