急诊技巧之腹型心梗

冷*

患者:女，87岁。
主诉:恶心、呕吐、腹泻2小时。
现病史:2小时前患者无明显诱因的出现恶心呕吐，呕吐物及呕吐量不详，腹泻次数及量不详，无腹痛无发热、胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，在家给予口服药物治疗（具体不详），患者恶心、呕吐、腹泻症状缓解不明显，为进一步治疗，急呼我院“120”，急诊科以“腹泻原因待查”为诊断收入普内科。发病以来，患者神志清，精神欠佳，未进食，睡眠欠佳、乏力，小便未见明显异常．大便如上所述。
既往史:30年前右眼因“白内障青光眼”给予手术治疗。19年前左眼因“青光眼”给予手术治疗，现已失明。高血压病史6年，收缩压最高达150mmHg，未正规治疗。否认冠心病、糖尿病史。
                    体格检查
      体温：36、6℃脉搏：70次／分呼吸：19次／分血压:116/56。
      发育正常．神志清醒，营养良好，自动**，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染、无紫绀、无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，五官端正。巩膜无黄染，结膜无充血水肿，左眼瞳孔对光反射消失，右眼瞳孔，直径约为3mm，对光反射灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双耳听力下降，双侧鼻腔通畅，未见异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌尼中．牙龈无红肿，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，声音响亮。颈软、无抵抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未融及震颤，心界正常，心律70次／分，律齐，心音正常．各辦膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，墨菲氏阴性，双肾未触及，腹部叩诊呈鼓音，肝肾区叩击痛无，移动性浊音阴性，肠鸣音正堂．**与直肠及外生殖器正常。脊柱及四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。余阴性。
初步诊断：1、恶心、腹泻原因待查。2、高血压1级、高危。3、右眼青光眼及白内障术后。4．左眼失明。
心肌酶急诊三合一:肌酸肌酶、同工酶正常，乳酸脱氢酶265（正常80一245）略高。
心电图示:急性下壁及后壁心梗。
后抽血查心肌酶，肌酸肌酶、同工酶达正常值6倍，乳酸脱氢酶达2倍。
急性心梗诊断明确无疑。


引出些网络上资料:临床上根据心梗后最初出现的症状，将之分为:一、心绞痛型；二、气喘型；三、腹型。腹型可有腹痛、恶心呕吐腹胀等。腹痛可见于上腹、右上腹、左上腹、右下腹及全腹，伴恶心呕吐腹胀等。该型发生率低，约占心梗病人的2、7一5%，以老年人多见，其它年龄组更少见。
机制:心肌坏死灶的疼痛冲动**迷走神经和交感神经传送到胃肠道，引起胃肠痉挛或轻瘫，引发消化道症状；另有一些，系右心功能不全致消化系统淤血所致。
特点:一般起病较急，常较快出现腹痛及消化道症状。很象急腹症及其它消化道疾病。文献报告，常误诊为:急性胆囊炎、胆结石、胃十二指肠穿孔、胰腺炎、阑尾炎、急性肠梗阻、急性胃炎等。
该型虽然病人腹痛等自觉症状严重，但压痛及腹膜**征（肌紧及反跳痛）无或不明显。
所以，临床上，遇到老年人出现消化道问题，除了消化系统外，尚应详细询问心脏症状及心血管系统病史，如高血压、冠心病、血脂异常、糖尿病（五高加吸烟与家族史）等。同时在仔细问诊及详细体检基础上，及时行心电图、心肌酶、心超、动态心电等相应检查。以避免诊断上出现重大遗漏。

本例病人，存在高龄、高血压二项明确易患因素，而血脂、体重（非冷丁接诊）、家族史不详，糖尿病及吸烟史无。可视为易患因素不多。而胸痛、胸闷等心脏症状又无，非常不易正确诊断。所以，接诊医生对心梗的诊断意识很关键。

总结:老年人，出现腹痛而消化道症状、体征不明显时，要想到心梗的可能。而腹痛病人，常规行心电图检查也应视为一种共识。

t****n

如果是我这例病人一定要误诊了，看来老人要扩大检查范围，避免漏诊误诊，真是老人无小事。

流****点

临床上见过几例，谨慎起见，门诊接诊腹痛病人，一定要做心电图

k****r

心电已经是各种疾病的常规检查项目。其实不是因为我们胆小，是因为现在的心脑血管疾病的患者实在是太多了。

冷*

流星雨点点点 发表于 2014-10-19 08:14
临床上见过几例，谨慎起见，门诊接诊腹痛病人，一定要做心电图

可以分享一下你的那几例。

冷*

kangjing_dr 发表于 2014-10-19 08:55
心电已经是各种疾病的常规检查项目。其实不是因为我们胆小，是因为现在的心脑血管疾病的患者实在是太多了。

嗯，心脑血管多了，症状体征不典型者多了。

修**风

很多门诊病人自以为既往没有心脏病史，就不同意做心电图检查，医生也难办。

c****3

对于腹型的心肌梗死确实少见，不过对于老年人往往各方面发病都不典型，一定要引起重视。冷丁老师的病例学习了

k****r

修竹临风 发表于 2014-10-19 18:19
很多门诊病人自以为既往没有心脏病史，就不同意做心电图检查，医生也难办。

我们单位很少有这样的问题。但是如果有这样的情况，做好签字画押即可。哈，我认为还是现在患者对医生的信任缺乏有关系。过分迷信大医院和专家教授。

医*宝

{MOD}！ 学习受教了。 我前段时间就遇到个恶心 呕吐的患者，在基层怎样才能成为一个合格的全面医生 ？
    来爱爱医吧      学习的路任总而道远！

韦*贵

一般我看到有“冷丁”两个字，我一定会看，因为“冷丁”老师每一次分析都特别详细。

l****g

以前在感染科看过一例

王*利

{MOD}！ 学习受教了。

d****e

恭喜您，此文入选爱爱医电子杂志2014年第12期，请点击2014年《爱爱医》杂志12月刊作者稿酬福利金领取处领取积分和鲜花，爱爱医杂志感谢您的支持！