意识模糊伴呕吐半小时（讨论公布在37楼）

k****r

一般资料：患者，60岁，体重：82KG，身高：172CM，退休干部。
代主诉：意识模糊伴呕吐半小时。
现病史：患者于半小时前无明显诱因突感头晕，继而出现意识模糊，双手挥舞，言语不清，家人急呼无应答。遂叫邻居拨打120，此时患者出现呕吐，为喷射样，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。由120送至当地急救中心。病期间无大小便失禁。
既往史：既往健康，每年体检一次，未发现任何疾病，头孢呋辛过敏，无食物过敏史。
个人史：出生并久居当地，服过兵役。预防接种不详。爱人身体欠佳，诊断为冠心病，用药不详。育有一女，身体健康。
家族史：无特殊。
查体：体温38.6°C，呼吸22次/分，心律：未测出，血压：185/110mmHg。急性病容，呼之不应。心律120次/分，心界不大。双肺湿锣音，右肺为著，未闻及胸膜摩擦音。腹部查体未见异常。双侧瞳孔不等大，对光反射消失。右上肢肌力0级，左上肢肌力4级，右下肢肌力0级，左下肢肌力1级。双下肢肌力增高。腱反射消失。无项强，右侧病理征阳性。余未见异常。（可能遗漏主要查体，请您跟帖）
辅助检查：暂无。
请问：
1.请您在没有CT等辅助检查手段的情况下，给出诊断并说明理由。
2.如何看待患者的发病特点，您是接诊医师还需要做什么。

征***S

诊断：1.急性出血性脑血管病（脑出血，脑疝形成），2.高血压病，3级，极高危。
诊断依据：1.60岁，肥胖。2.血压升高，185/110mmHg，突然起病，发展迅速。3.意识障碍伴呕吐，双侧瞳孔不等大，光反消失等颅高压症状，并伴有肢体运动障碍，肌力下降，肌张力增高，病理征阳性等。
发病特点：该患者起病急，发展快，颅高压征明显已形成脑疝，应迅速建立静脉通道，降低颅压和控制脑水肿，维持生命机能。20%甘露醇250ml快速静滴，同时及早做颅脑CT，以便及早确诊进行下一步治疗。
敬请各位老师和爱友指教！

c****3

个人试分析如下：
1、中老年男性（基本接近64的老年了）。
2、突发意识模糊伴颅内高压症状。
3、中度发热、心律快、呼吸快，血压：185/110mmHg，右侧上下肢肌力0级，左侧肢体肌张力减弱，双肺湿啰音，瞳孔不等大，对光反射消失，无颈项强直的脑膜**征。
4、既往史无特殊。
个人高度怀疑：脑出血，加上患者以前没有特殊病史，不能排除脑血管畸形。
发病特点两个字：急、重。
作为首诊医生，首先保证生命体征平稳的情况下，积极做脑CT并且降低颅内压，肺部湿啰音考虑是感染性的还是心源性的，因此心脏的相关检查不能遗漏。
遗漏的东西可能晶晶老师故意考试我们：
1、发病前有无诱因（患者诉无明显，应该找时间再问）。
2、意识模糊时的患者应答。
3、各种神经系统体征查体。

冷*

存在意识问题，又有肢体功能障碍等定位体征，而低血糖等全身因素无考虑条件，所以急性脑血管病诊断成立。
急性起病，症状重，变化快，颅压增高，肺部罗音，肢体功能障碍，可排除肺栓塞，进一步诊为脑出血。
依据早期体温高，四肢均不同程度肌力、肌张力障碍，考虑影响到下丘脑的脑干出血，也可能下丘脑出血压迫脑干，尚不能排除大量脑室出血，且位置靠下。脑疝形成不除外。
建议制动、吸氧、甘露醇快速静滴，告病危。有条件及时CT检查。

B****7

解答啊。111111111111111111111111

绿**涯

1.请您在没有CT等辅助检查手段的情况下，给出诊断并说明理由。
首先考虑脑出血。
理由：
1.突然发病，喷射性呕吐，立刻出现意识障碍，说明病情发展急而快，符合脑出血。
2.血压：185/110mmHg，出现瞳孔变化，肢体肌力肌张力变化，生理反射异常，病理反射阳性，体征支持。
鉴别诊断：
1.肺栓塞：因患者发病较急，并出现相应的肺部体征，如双肺湿锣音，右肺为著，需要排除。
2.恶性心律失常或急性心肌梗塞。发病可同样凶急，也可出现肺部湿啰音等体征，但一般无瞳孔和神经系统体征。
3.脑梗塞：大面积或合并出血，进一步排除。4.药物过敏性休克。问诊家属有无头孢呋辛等服药史。
2.如何看待患者的发病特点，您是接诊医师还需要做什么。
患者发病急，病情危重，接诊后迅速转ICU，建立静脉通路，吸氧，明确生命体征，心电监护，对症抢救，如病情稍稳定型急诊脑CT检查，心电检查或其他必要的辅助检查。同时下病危，邀相关科室辅助抢救。

k****r

征世DYS 发表于 2014-10-18 17:44
诊断：1.急性出血性脑血管病（脑出血，脑疝形成），2.高血压病，3级，极高危。
诊断依据：1.60岁，肥胖。2 ...

您能看一下大致的病变部位是哪里吗。

k****r

cyq15333 发表于 2014-10-18 17:49
个人试分析如下：
1、中老年男性（基本接近64的老年了）。
2、突发意识模糊伴颅内高压症状。

您看可能的体征和病变原因是什么情况。大家可以讨论。

R****1

回复 1# 征世DYS


分析得在理，应该是一个脑血管意外（脑出血）导致颅内高压，进一步形成脑疝，才出现了一系列神经系统的症状及发热（中枢性）。赞一个!

苏****9

1：高血压，血压185/110mmHg:2:肺水肿，双肺湿锣音，右肺为著3:脑出血，脑疝，侧瞳孔不等大，对光反射消失。右上肢肌力0级，左上肢肌力4级，右下肢肌力0级，左下肢肌力1级。双下肢肌力增高。腱反射消失。无项强，右侧病理征阳性

k****r

冷丁 发表于 2014-10-18 18:09
存在意识问题，又有肢体功能障碍等定位体征，而低血糖等全身因素无考虑条件，所以急性脑血管病诊断成立。
...

感谢冷丁老师关注。患者体温升高的原因和处理措施呢。

冷*

kangjing_dr 发表于 2014-10-18 23:37
感谢冷丁老师关注。患者体温升高的原因和处理措施呢。

对于这个38、6的体温，需要的是明确病因，所以既往史很重要，若本次发病前即有低热、咳嗽，加上肺部的体征，还要考虑是个既往的合并症，抗菌且适度降温即可。同时需详细了解用药及治疗史，防止误诊。
若无既往发热史，则高度怀疑中枢热，肺部体征应是误吸和/或气道狭窄所致（分泌物或舌咽松弛）。若是，则后期体温将持续升高且不易控制，而这也是与肺部问题的鉴别点。单以中枢性高热的治疗来说，药物、冰毯、冰帽必不可少。冻眠及亚冻眠因不利于观察病人神志及意识状况，早期不建议使用。

k****r

征世DYS 发表于 2014-10-18 17:44
诊断：1.急性出血性脑血管病（脑出血，脑疝形成），2.高血压病，3级，极高危。
诊断依据：1.60岁，肥胖。2 ...

患者既往没有高血压病史，本次血压升高如何看待。

k****r

cyq15333 发表于 2014-10-18 17:49
个人试分析如下：
1、中老年男性（基本接近64的老年了）。
2、突发意识模糊伴颅内高压症状。

请您分析什么样的体征表示什么样的病因或者病变部位。作为讨论。

k****r

BOBO807331447 发表于 2014-10-18 18:39
解答啊。111111111111111111111111

请您来解开答案呀。

k****r

苏苏1991469 发表于 2014-10-18 22:53
1：高血压，血压185/110mmHg:2:肺水肿，双肺湿锣音，右肺为著3:脑出血，脑疝，侧瞳孔不等大，对光反射消失 ...

请您参与讨论一下，瞳孔对光反射消失的意义。

k****r

征世DYS 发表于 2014-10-18 17:44
诊断：1.急性出血性脑血管病（脑出血，脑疝形成），2.高血压病，3级，极高危。
诊断依据：1.60岁，肥胖。2 ...

请您参与患者血压升高的原因和意义及处理办法。

征***S

kangjing_dr 发表于 2014-10-18 20:19
您能看一下大致的病变部位是哪里吗。

试分析一下，考虑位于基底节区（混合型），请各位老师指教!

征***S

kangjing_dr 发表于 2014-10-19 07:35
请您参与患者血压升高的原因和意义及处理办法。

血压升高的原因，考虑是1.出血致颅压升高压形成脑疝迫生命中枢所致，2.出血突破脑室或继发脑室出血所致。处理应积极降颅压，同时给予适当降压处理。

k****r

R392248841 发表于 2014-10-18 21:14
回复 1# 征世DYS

请您讨论中枢性发热的特点和意义。

k****r

绿漫天涯 发表于 2014-10-18 18:56
1.请您在没有CT等辅助检查手段的情况下，给出诊断并说明理由。
首先考虑脑出血。
理由：

漫版分析的有理有据，本例患者起病原因还需进一步了解。过几天我上传CT以供讨论。

k****r

征世DYS 发表于 2014-10-19 16:31
试分析一下，考虑位于基底节区（混合型），请各位老师指教!

请问混合型这种分型的依据是什么。以前没有了解。请您讲解。

征***S

kangjing_dr 发表于 2014-10-20 12:19
请问混合型这种分型的依据是什么。以前没有了解。请您讲解。

讲解不敢当，来讨论是为了向各位老师和同仁学习的，我们上学时讲基底节区出血分为外测型出血和内侧型出血，象这种重型的出血多属混合型的，且临表支持。我们那时教材《神经病学》第二版人民卫生出版社，可以学习一下。

x****n

kangjing_dr老师将体征做了隐藏，对判断会有些影响，试分析下，期待正解。
起病：急。
主症：意识障碍，貌似高颅压征。
以往：无高血压病。
突感头晕，继而意识模糊，双手挥舞（躁动，双上肢挥舞？可是右上肢查体是0级啊！说明肌力损害呈进展性），言语不清（构音障碍），家人急呼无应答（昏迷？）。呕吐，为喷射样，胃内容物，无咖啡样物（高颅压有木有？急性胃黏膜病变木有）。无大小便失禁。
主要体征：
1.构音障碍，昏迷；
2.四肢瘫（昏迷病人肌力如何分级？）右侧重，左上肢肌力保留（可用于挥舞）；
3.瞳孔不等大（脑疝？动眼神经麻痹——中脑病变？）颅神经不描述，真叫人为难；
4.没有颈强，脑膜**征没有啊！
5.发热（病史里面没有，查体发现，别说中枢热，没那么快吧，是不是先有发烧啊？）；
6.两肺湿啰音，右侧重，原有感染？心衰？吸入性？
T 38.6°C，R 22次/分，P？：未测出，BP：185/110mmHg？急性病容，呼之不应（昏迷）。心律120次/分，心界不大。双肺湿啰音，右肺明显。
双侧瞳孔不等大（哪侧大？），对光反射消失。右上下肢肌力0级，左上肢肌力4级，左下1级。双下肢肌张力增高。腱反射消失。无项强，右侧病理征阳性。

能说个结论了？
定位：脑干（桥脑以上，中脑基底和被盖区)
四肢瘫加上太快的瞳孔不等大，还是先不考虑半球病变了。先晕，再构音障碍，再四肢瘫，又昏迷，估计中脑的大半个断面没功能了。
定性：缺血性卒中
没有颈强，就先考虑缺血呗！也不一定，如果那血就不破入脑室，谁知道会咋样呢。真要是出血，半球大量出血也可以啊，只是起病过程有点慢，脑疝有点早。定性分析别忘了发热，难道是脑干炎症（当然如果是脑炎，定位就不一定非得脑干了）？那也得有脑膜**征，也得有颈强啊！发烧有肺部体征顶着呢，不一定非要找颅内感染。


弄个初步诊断吧：
1.脑干梗塞
2.肺炎
3.高血压病？
4.脑干出血？半球大量脑出血？


第一个问题回答完毕

x****n

如何看待患者的发病特点，您是接诊医师还需要做什么？这个问题更难，急起、进展、脑干、昏迷。只要没有血，只要是缺血性脑血管病，溶栓是首选，必选，评估都可以省了，不然预后很差。只是基层干不了这个。
还能干点啥？维持生命体征，抗菌药物，退热营养维持电解质等等。

冷*

征世DYS 发表于 2014-10-20 17:01
讲解不敢当，来讨论是为了向各位老师和同仁学习的，我们上学时讲基底节区出血分为外测型出血和内侧型出血 ...

不知道第二版是哪一年的教材，想说明一下。
推测你所说的混合型，可能是包括了一部分丘脑，因为解剖位置上很靠近，血肿容易影响到这两个方面。以前也统称为基底节型，不过，近来不主张合并，仍沿用基底节与丘脑分开描述。

k****r

冷丁 发表于 2014-10-20 22:06
不知道第二版是哪一年的教材，想说明一下。
推测你所说的混合型，可能是包括了一部分丘脑，因为解剖位置 ...

谢谢冷丁老师讨论。我查阅我的老师吴江教授主编的《神经病学》第二版，八年制。人卫的，没有类似的说法。也许我没有看全面，但是真是第一次听说这种说法。

k****r

xzp_dragon 发表于 2014-10-20 21:34
kangjing_dr老师将体征做了隐藏，对判断会有些影响，试分析下，期待正解。
起病：急。
主症 ...

      感谢徐老师参与讨论。体征方面患者进展很快，病情发展迅速。许多体征没有详细查到。再者的目的在于像我们老师查房讲的，如果出现了什么样的体征，会是什么样的病变部位。也作为思考。由于水平有限，病历写得不是很规范，还请徐老师指正。

x****n

kangjing_dr 发表于 2014-10-20 22:48
感谢徐老师参与讨论。体征方面患者进展很快，病情发展迅速。许多体征没有详细查到。再者的目的在于 ...

神经定位比较讲理，只要问病史和查体充分而准确，只要掌握了神经系统解剖，常常可以定位到相当精确的部位。昏迷病人的定位会困难一些，主要是因为查体不配合，或者重要的有定位意义的体征被掩盖。这个患者动眼神经受累+四肢瘫+昏迷，可以想脑干损害。可是基底节内侧出血量比较大的时候，早期中线移位，波及对侧，造成“四肢瘫”，发生小脑幕切迹疝而出现瞳孔改变也是可能的，当然靠近中线的出血难免会破入脑室和蛛网膜下腔，颈强出现的机会大大增加。所以要准确定位必要更多的第一手资料。所以这个脑干定位诊断只能是猜想。

k****r

BOBO807331447 发表于 2014-10-18 18:39
解答啊。111111111111111111111111

请您积极参与讨论。公布答案不是目的。