晕厥那些事—病例展示**（迷走神经兴奋）

x****n

为了活跃***的学术气氛，选摘部分晕厥相关病例，请大家参与讨论。有原创也有转摘，为了说明问题和增加趣味性，可能会有部分加工，敬请原谅！
病例展示**

临床资料：
男性，27岁，反复发作晕厥和先兆晕厥20年。自7岁开始发病，每次事件发作前均为看见血或者接受注射时。
查体：正常。
常规心电图检查：正常。

采血期间记录的心电图：

                               
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诊疗过程：
嘱患者卧位静脉采血化验，同时行连续心电监护，结果观察到1次晕厥发作。心电监护结果如下。
1.当患者看到针时，窦性心律轻度增快。
2.穿刺操作时，出现窦性心动过缓，随后进展为窦性停搏3.6秒。患者面色苍白，主诉胃肠不适和视物模糊。
3.穿刺后15秒，患者意识丧失，同时出现了窦性停搏5.8秒，随后出现了心室逸波和心室逸波节律。
4.意识不清持续了15秒，在恢复期表现为缓慢性窦性节律。

问题：
1.您身边也会有这样的晕针，您观察过他们的心律变化吗？
2.您愿意解释一下，这个过程的自主神经调节发生了什么变化？

冷*

经典的晕厥心动图改变，虽然很简单的实验，但只有大医院的病人才有这份求治欲，才有这份耐心与细心。这种探求精神值得学习啊！
对于自主神经的功能改变不甚了解，期待学习中。

s****e

血管迷走神经性

c****3

晕针倒是见过，这么严重的没见过。不过从心电图改变来看，不是自主神经功能紊乱，而是自主功能调节。特别是心脏停下的时刻，很可能是窦性停搏或者传导阻滞。感谢x龙老师提供的资料。

x****n

反射性晕厥的诊断与治疗（选摘一）
福建医科大学附属第一医院作者：沈逸华，谢良地
晕厥是一过性脑血流灌注不足引起的短暂意识丧失（T-LOC)，特点为发生迅速，短暂，自限性，并且能够完全恢复意识。脑血流中断6-8秒既可以引起完全LOC。体循环压力下降是脑血流灌注骤减导致LOC的原因。
反射性晕厥是：正常的心血管反射被突然阻断，导致血压降低和一过性脑缺血发作。

晕厥在普通人群中常见，超过1/3的人至少有过1次晕厥经历。首发年龄多为10-30岁，约47%的女性和31%男性在15岁左右发生晕厥，60岁以上人群的发病率最高。
反射性晕厥在任何医疗机构都是晕厥的最常见的原因。继发于心血管疾病的晕厥是第二大常见原因。经过标准诊断流程可使89%患者病因明确，30%患者出院时没有明确诊断。

x****n

反射性晕厥的诊断与治疗（选摘二）

反射性晕厥：
正常状态下控制循环系统的心血管反射对**因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少。分为：
⑴血管迷走性晕厥：一般为情绪或直立位诱发。
⑵情景性晕厥，如排尿后、咳嗽、饱餐后等。
⑶颈动脉窦性晕厥，常由非机械性**因素诱发，可经过颈动脉窦**来确诊。
⑷不典型情况（没有明显诱因和/或表现不典型）。
其中，典型代表为血管迷走性晕厥，它经常发生在年轻体弱患者，多为良性过程，但可能因晕厥而导致外伤。若首发于老年人，常与心血管或神经系统疾病相关，多表现为直立性或饱餐后低血压，通常是病理过程的一种体现，主要与自主神经系统损伤而代偿性反射激活有关，与自主神经衰弱晕厥有所重叠。
表现：
发病前驱：病人常感头晕、黑蒙、无力、视力障碍、恶心、出汗。
发作期：突然意识丧失，全身肌肉肌张度消失，持续时间5-10秒，一般少于20秒，一些高龄患者有逆行性遗忘，个别人会感觉无力，部分（19%)晕厥患者发作后有走出梦境感。
发作后：神志恢复后，可有持续一段时间的面色苍白、出汗，有疲乏感及嗜睡感。
病人一般无心脏病历史，反复发作晕厥的病史长，不愉快的视觉、听觉、气味**或疼痛之后；长时间站立或于拥挤闷热的环境中，伴有恶心呕吐；在进餐过程中或餐后；头部运动、颈动脉受压（剃须、衣领过紧）或劳力后。

x****n

反射性晕厥的诊断与治疗（选摘三）
详细询问病史，包括发作前即刻的环境、发作时、发作后的症状以及背景问题（心脏病史、神经病史、代谢性疾病史、药物使用情况、晕厥家族史、发作次数等）；通过询问患者发作时倒下的速度与方式，有无损伤和发作时对周围情景有无感知，来确定患者确实有短阵意识障碍；体格检查，测量不同**的血压以及心电图检查，在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确：
①40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦**；
②对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查。
③对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；
④若晕厥与**变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查，如卧立位试猃或直立倾斜试猃；
⑤仅怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。初步评估能确定23%-50%患者晕厥的病因。

k****r

我见得是穿衬衣领子紧，一扭头晕了。估计是颈动脉窦性的。

x****n

反射性晕厥的诊断与治疗（选摘四）

诊断：
诊断晕厥必须注意4个问题：
①是否意识丧失？
②是否发作快且时间短暂？
③是否完全自行恢复且无后遗症？
④高危的心血管因素？
如果这些问题回答为“是”，那么此次临床事件为晕厥的可能性很高，如果有一个或一个以上的问题回答为“否”，那么需在进行晕厥评估前排除其他原因引起的一过性意识丧失。
初步评估后，倾向性诊断需要进一步检查证实，诊断试验如下：

颈动脉窦**（CSM）:
**颈动脉窦，如果出现窦性停搏>3s，和/或收缩压下降>50mmHg，可诊断为颈动脉窦过敏，如同时伴有自发性晕厥则为颈动脉综合征。CSM尤其适用于初步评估原因不明的老年人。既往3个月内发生过短暂脑缺血或卒中或有颈动脉血管杂音应避免此项检查（III类，C级）。

直立倾斜试验：
直立试猃：用血压计分别手测平卧位和站立3分钟后血压，若出现症状性血压下降：与基线值相比收缩压下降或舒张压下降则为阳性（I类，C级）；若出现无症状性血压下降，收缩压与基线值相比下降>20mmHg，或舒张压下降或收缩压降至90mmHg以下，考虑为阳性（IIa，C类）。
倾斜试猃：无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性**性低血压（伴或不伴有症状）分别诊断为反射性晕厥和**性低血压，不伴有晕厥可能诊断为反射性晕厥；出现意识丧失同时不伴有低血压和/或心动过缓可考虑精神源性假性晕厥。该试猃对于老年人是安全，可耐受的，其副作用发生率，特别是服用硝酸甘油后出现的跟年轻人相当。但该检查的敏感性和特异性与检查方法密切相关，一般敏感性26%-80%，特异性为90%。

x****n

反射性晕厥的诊断与治疗（选摘五）

动态心电图监测：
主要用于有临床症状或心电图有心律失常性晕厥者。
电生理检查：
适应症：缺血性心脏病患者最初评估提示心律失常导致的晕厥，可行电生理检查（EPS)；伴有束支传导阻滞者，非侵入检查不能确诊时应考虑行EPS；晕厥前有突发短阵的心悸患者，其他非侵入检查不能确诊时应行EPS, Brugadg合征/肥厚性心肌病患者应有选择性行EPS。正常心电图，无心脏病史，无心悸史不建议行EPS。
其他，如三磷酸腺苷试验，运动试验，心导管，精神评估，神经评估等。

x****n

反射性晕厥的诊断与治疗（选摘六）

治疗
无特异性治疗方法。治疗目标是预防复发及其相关外伤，提高生活质量。物理抗压力训练（PCMs)、健康教肓及避免诱发因素是治疗血管迷走性晕厥的首选方法。包括教肓，保持良好的周围环境，生活习惯的改变，准确识别早期晕厥症状，避免反射性晕厥诱因的出现，晕厥发生时采用一些增加回心血量的特殊**如：下肢交叉，卷曲，增加肌肉张力等。

在Romme等对非药物治疗减少晕厥发生次数及生活质量改善的研究中，在随访1年中，49%患者仍有复发，疾病导致的生活质量下降较治疗前有所改善。情境性晕厥主要是祛除或避免诱因，若诱困难祛除，应及时采取治疗措施如适当增加盐及水的摄入或缓慢变换**等。药物治疗方面，许多药物曾尝试用于反射性晕厥治疗，如米多君、可乐定、P受体激动剂等未取得令人满意的效果。晕厥发生时伴随严重缓慢性心律失常患者，心脏起搏器是有效的。但近期一项Meta分析表明所有双盲对照试验中，起搏治疗者晕厥复发率仅下降17%，这可能因为起搏只对心脏抑制引起的血管迷走性晕厥有效，而对以血管抑制为主者无效。总之，反射性晕厥起搏治疗效果有限。

对于所有的患者必须进行全面的评估，尽管从死亡率角度来讲，反射性晕厥多为良好的。但晕厥会复发，增加外伤风险，影响生活质量和正常工作。在人群中，大约有1/3的患者在3年的随访中再次发生晕厥。晕厥患者有6%发生重大创伤，如骨折，交通事故，有29%有轻度损伤，有12%再发晕厥会发生骨折和软组织损伤。

x****n

NICE公布一过性意识丧失诊断与转诊指南（中国医学***）
      一过性意识丧失（TLoC）较为常见，且常引起误诊、不必要的检查和不适当的专科转诊。英国国家健康与临床优化研究所（NICE）近期公布了TLoC患者的初始评估和最适专科转诊指南。

      指南的主要推荐内容包括：
① 伴简单性昏厥、情景性晕厥或**性低血压的患者应接受心电图检查，但不须立即进行其他检查或专科转诊；
② 伴癫痫特征表现的患者应转诊行神经系统专科评估；
③ 短暂性癫痫样发作为晕厥期间的常见表现，不应被当做癫痫指征；
④ 伴可疑心源性TLoC或初始评估后TLoC原因不明的患者应接受心血管专科评估。
此外，在心血管检查的适宜性选择方面，该指南亦做出了相应推荐。

x****n

病例赏析：吞咽晕厥

患者男，25岁，在住院期间饮水服药后出现晕厥先兆，在远程心电遥测和心电图（图A）发现超过5秒的心搏停止。患者报告曾多次在喝饮料时出现严重的晕厥先兆。连续无创血压和心电监测显示，在吞咽冰水（图B）、冷碳酸可乐（图C）和热咖啡（图D）时反复发生心搏停止和低血压。

                               
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上述发现与吞咽性晕厥一致。吞咽性晕厥机制尚未明确，可能与吞咽动作引发的心动过缓和/或心脏停搏及低血压相关。此前的研究显示，本病与吞咽冷液体相关，但该例患者的发病与液体温度无关。
有研究认为迷走神经张力增加与本病相关，在植入永久起搏器之前可尝试抗胆碱能药物。
来源：Arvind K. Pandey. Deglutition syncope-does fluid temperature matter？Journal of the American College of Cardiology. Vol. 63, No. 20, 2014.

x****n

吞咽性晕厥
吞咽性晕厥是罕见的晕厥，一般与食道疾病相关，如食道狭窄、食道失弛缓症、肿瘤等，也发生于食道功能 及解剖结构无异常及病变的患者。另外还可发生于心脏病变者，如下壁心肌梗死，风湿性心脏病，冠状动脉旁路移植术后等。
吞咽致晕厥时的心律失常包括窦性停搏，完全性房室阻滞，窦性心动过缓，窦房阻滞等，其中以房室阻滞常见。
其可能的发生机制包括：
1）食道自主神经和心脏的迷走神经异常；
2）食道下端机械、化学感受器异常；
3）**舌咽神经；
4）神经体液因素影响如肾上腺素、一氧化氮。
上述机制可使吞咽时迷走神经张力增高引起血压下降或缓慢性心律失常使脑血流灌注减少从而引发晕厥。吞咽性晕厥诊断要有与吞咽相关晕厥的病史，同时通过心电或血压监测到与吞咽晕厥或晕厥前反应相关的心律失常或低血压，同时除外神经系统异常。
吞咽性晕厥治疗如为食道疾病引起可通过外科手术纠治；如为**迷走神经药物所致（***或ACEI等）可停用或减量；也可应用迷走神经抑制剂如阿托品，或提高心室率药物，如肾上腺素等。对于吞咽时出现缓慢性心律失常所致的晕厥患者可行永久起搏器植入。
（来源：CHC2011论文汇编）

x****n

下面是最近听说的一个病例，发生在半年前：
男性，51岁，医师，否认高血压、糖尿病史、心脏病史。否认以往意识障碍病史。吸烟20余年。
半年前一次突发短暂头晕、视物模糊。
在出门诊时发病，早晨上班后病人较多，连续接诊2小时以上，环境嘈杂炎热，病人都处理完毕后，趁机点燃一支香烟，刚吸几口，突感头晕，视物模糊续，自行坐下，以电子血压计测血压为60/40，心律不到30次。坐了1分钟，再测血压为45/？，心律20多次，因为诊室偏远，附近无人，就勉强站起，手扶墙面，缓慢向最近的友邻科室走去，半路遇到一位护士，扶他到友邻科室，测血压60/40。心律30次左右。立即平卧，面色逐渐改善，约10多分钟后，由苍白转为红润。测血压90/60，心律恢复至60次左右。
这个发病过程符合先兆晕厥，根据脉搏速率（未查心电图）推测，可能存在窦性停搏和交接性/室性逸波心律。

x****n

xzp_dragon 发表于 2014-10-13 14:20
下面是最近听说的一个病例，发生在半年前：
男性，51岁，医师，否认高血压、糖尿病史、心脏病史。否认以往 ...

迷走神经兴奋和交感神经抑制的影响可以导致心律减慢，血管扩张，心排血量减少，血容量相对不足，而发生脑供血严重下降，发生晕厥。但是心律减慢和血管扩张往往同时起作用，或者互为影响。

冷*

晕厥疾病大揭秘，很详细、很系统的讲解，很深入的探究。收藏学习了。