晕厥那些事—病例展示之一（低血糖）

x****n

为了活跃***的学术气氛，选摘部分晕厥相关病例，请大家参与讨论。有原创也有转摘，为了说明问题和增加趣味性，可能会有部分加工，敬请原谅！
病例展示之一
临床资料：
男性，47岁，突发晕厥半小时入院。于上午11时左右无明显诱因突发短暂意识丧失，发作前感心慌、胸闷、大汗，持续约5分钟，自动苏醒。（无）口吐白沫、口唇紫绀，无抽搐、被他人扶住无跌伤。否认高血压，近数月内觉有多食、多尿病史，未检查未诊断糖尿病。否认以往类似发作史。该患者今日早间正常进餐。
查体：意识清楚，精神萎靡，全身大汗，面色苍白；两瞳孔等大等圆，光反射敏感；眼球运动无障碍，额纹鼻唇沟对称。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗荫。心律116次/分，律齐，无杂音；四肢活动正常，肌力5级，腱反射对称，双侧巴氏征阴性。

问题：
1.病史体征有无不够完善的地方，请给予补充。
2.在社区条件下，应该做哪些辅助检查？
3.最可能是什么疾病？

答案2天后公布

d****o

在基层的话  能上的全部上了

卧**生

1，有无糖尿病史；2在社区应该查查空腹和餐后空血糖

幽**涧

首先排除糖尿病，做个尿糖和血糖检查。其次考虑甲亢？

s****e

没有抽搐牙关紧闭怎么有口吐白沫？
猜吧:1，患者出现多食，多尿听说是糖尿病，就自行购降糖药，服用后出现低血糖。 2.恶性心律失常，需结合动态心电图，心超等明确。

周**2

近数月内觉有多食、多尿病史？

我觉得首先要查血糖。

多尿多食，很象糖尿病。  但晕厥发作前有胸闷心慌大汗，又很象低血糖的表现

期待老师们的高见

小****1

患者有没有癫痫病史？虽然没有高血压病史，但体检没有测血压，也没有测血糖，呼吸有没有烂苹果味，病史中都没有提及，我在基层医院碰到这样的病人，首先血糖，其次心电图，急查血电解质，患者有口干，多饮，多尿史，是不是存在糖尿病癫痫样发作？

预****Q

1.病史 询问有无一过性黑曚，家族史。体格检查 测血压，舌咬伤否；2.辅助检查；心电图+心电监护，查血糖（需要复查几次）血离子；3.最可能的疾病：心律失常？ 嗜铬细胞瘤待除外 癫痫待除外 糖尿病待除外 低血糖待除外  目前就想到这么多

c****3

对于本例患者来说，个人如下考虑“
1、中年男性。
2、短时间内出现晕厥 。
3、发作前5分钟感心慌、胸闷、大汗（诱因）。
4、口吐白沫、口唇紫绀（缺氧表现）、心律快。
5、近数月多饮、多尿病史。
个人对这个首先考虑：1、心源性晕厥。2、低血糖。
体征上律齐无杂音，个人还是考虑更倾向于低血糖，如果是高血糖造成的往往会产生意识障碍，很难自己清醒。
进一步检查：血糖和心电图吧。

王*利

如大家上面说的外，我觉得还应该排除颈椎病

x****n

先回答问题：
问：
1.病史体征有无不够完善的地方，请给予补充。
2.在社区条件下，应该做哪些辅助检查？
3.最可能是什么疾病？
答：
1.这份病历在网络上能找到，看到它的时候觉得很奇怪，为什么没有血压测定，其实大家都知道，发生晕厥后，血压一定要测，否则，心律增快，如何能第一时间排除休克。
2.社区条件下除了测血压，还可以测末梢血糖，还可以测心电图，有的地方还可以测血红蛋白。这样的筛查初步鉴别血压异常、血糖异常、心电异常，以及有无贫血。如果细心的话还可以查双侧上肢对比血压以及锁骨下动脉杂音，排除锁骨下动脉盗血等情况。
3.该患者具备了交感神经兴奋的症状，也有中枢神经系统受损的表现，但表现为短暂昏迷（貌似晕厥），但发病因素比较混乱，有多食多尿病史，却没查过血糖，更没用过降糖药物。早晨还正常进餐了。是否具备发生低血糖的病理生理基础呢？
先说结果吧，原病例提供：血糖2.6mmol/L。心电图窦性心动过速。补充50%葡萄糖后症状消失，次日晨空腹血糖14.2mmol/L。低血糖晕厥（短暂昏迷）诊断成立。

x****n

关于本例低血糖产生的原因：
作者用胰岛素的I相和II相分泌来解释。大概就是：早晨正常进餐后胰岛素的I相分泌作用发生，至餐后1小时之后II相分泌作用开始，但是这个患者已经是2型糖尿病患者，他I相分泌应该是减弱的，II相分泌应该是延迟的，大概发生在餐后3-5小时，与血糖自然下降低值重叠，发生了低血糖反应。
也因为导致血糖降低的因素不够强烈，在交感神经兴奋的情况下，肾上腺素分泌增加并作用于肝细胞，促进肝糖原分解，从而使血糖升高，低血糖有自发缓解趋势，所以昏迷后很快清醒，形成了貌似晕厥的发病过程。

冷*

很精彩的病例。大家观察与分析也都很正确，病人的低血糖症状也比较典型。
冷丁来晚了，凑个热闹吧。
晕厥病人，除了当时的问诊与体格检查外，发病前及清醒后的问诊非常重要，往往能提供一些直接的诊断线索。胸闷、心悸多考虑心源性，头晕多考虑脑源性，有明显外界因素多考虑血管舒缓性，与饮食相关则考虑血糖性。全身性的疾病往往是难点，症状多样，但低血糖的两方面症状还是较好把握。
多饮多食的提示很重要，但容易被人遗漏，所以有时候写出来的病例反倒是比临场诊断更容易一些。因为站在了别人的肩膀上了。
该病人在社区很容易做到的检查包括了快速血糖、心电图、血常规等。
糖尿病初发的病人往往存在低血糖（一过性）现象，原因没深究过。学习了。
对了，徐版提到的那个血压是很重要的思路，直接关系到两个不同的诊断群:晕厥查因、休克查因，大方想问题。

预****Q

这个病例太经典了。呵呵，知道答案再看病例，貌似也只有低血糖能解释所有的现象。自己的思维还是太混乱。太谢谢主任的分析啦。

x****n

daiguangyongmao 发表于 2014-10-9 13:46
在基层的话  能上的全部上了

为节省资源和取信于民，扎一针就确诊那才牛！

x****n

卧龙医生 发表于 2014-10-9 14:15
1，有无糖尿病史；2在社区应该查查空腹和餐后空血糖

想到糖尿病和查血糖就成。

x****n

sgzhangke 发表于 2014-10-9 19:42
没有抽搐牙关紧闭怎么有口吐白沫？
猜吧:1，患者出现多食，多尿听说是糖尿病，就自行购降糖药，服用后出现 ...

诊断晕厥时，心源性总要多考虑考虑，毕竟一旦误诊就可能要命。

x****n

周国兵2 发表于 2014-10-9 19:59
近数月内觉有多食、多尿病史？

我觉得首先要查血糖。

接近真相了。

x****n

预激综合征QQ 发表于 2014-10-9 22:23
1.病史 询问有无一过性黑曚，家族史。体格检查 测血压，舌咬伤否；2.辅助检查；心电图+心电监护，查血糖（ ...

晕厥确实需要全面检查分析判断

x****n

cyq15333 发表于 2014-10-9 22:45
对于本例患者来说，个人如下考虑“
1、中年男性。
2、短时间内出现晕厥 。

思路清晰，不会误诊

x****n

王茸利 发表于 2014-10-10 09:47
如大家上面说的外，我觉得还应该排除颈椎病

颈椎旁交感神经受损，如果发生在颈椎病的基础上，就应该是交感型颈椎病。此型颈椎病，多数为混合型，症状复杂多样，涉及交感兴奋，也有交感抑制。
临床表现：
1.头痛、头晕，记忆力下降等
2.视物模糊，耳聋，耳鸣，咽部不适
3.恶心、呕吐，消化不良
4.心慌、胸闷、心律不齐，低血压
5.面部肢体疼痛、麻木，多汗、少汗

x****n

冷丁 发表于 2014-10-10 17:42
很精彩的病例。大家观察与分析也都很正确，病人的低血糖症状也比较典型。
冷丁来晚了，凑个热闹吧。
晕厥 ...

冷老直接深入问题实质：
低血糖：交感兴奋症状，心律快而血压不低。
低血压：那可得小心了，迷走神经兴奋、交感抑制、心脏电生理紊乱、心脏结构性损害、心脏搏血功能下降都可以。

x****n

预激综合征QQ 发表于 2014-10-10 19:10
这个病例太经典了。呵呵，知道答案再看病例，貌似也只有低血糖能解释所有的现象。自己的思维还是太混乱。太 ...

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l****8

1无高血压病史。2体检无神经系统定位症状及体征，肌力正常。3无癫痫症状。4多食、多尿病史.

l****8

1否认高血压史。2无癲痫症状。3无神经系统定位症状及体征。4有多食、多尿病史.5典型低血糖症状表现。6

l****8

6在社区条件下，验快速末梢血糖及尿糖。7此病人为早期糖尿病人，胰岛代偿功能好，早餐后的高血糖**胰岛代偿功能而使胰岛素分泌增加而致中餐前岀现低血糖症状表现。8经常出现低血糖症状表现的人，往往是隐性糖尿病的信号。

l****8

答案已公布未注意就又回答了一番，还算答对了，不过这个病人太典型，先验末梢血糖及尿糖是对的。