名医手记之三《要善于抓住主要矛盾》

c****3

      有些患者的病情是错综复杂和经常变化的，有时处理起来又相互矛盾。作为医生，要认真分析患者的病情，认清什么是引起和影响疾病发生发展的主要矛盾，权衡利弊，抓住主要矛盾进行处理。
      既要有扎实的基础理论知识、又不能完全拘泥于书本知识而墨守成规，大胆创新，敢为天下先，按科学办事，尽一切能力使患者转危为安。
      我曾诊治过一位患者，虽然并不属于复杂病例，但有其特殊性，或许能对年轻的同行们有所启迪。
     他是一位30岁的工人，缘于1995年4月28日起头痛，全头持续性胀痛并眼胀、发热，在当地医院测体温38.5摄氏度，腰穿颅内压3.8KPa（380mmH2O），脑脊液常规及生化检查正常。
     发病20天后出现胸痛、咳痰带血和双下肢浮肿，在当地医院行支气管镜检查未见肿瘤，头颅CT和MRI报告未见异常。发病后38天收入我科。
    当时入院检查发现体温38.5摄氏度，右肺呼吸动度减弱，右下肺语颤增强，右下肺叩诊实音，右下肺呼吸音减低。意识清楚，双侧视**明显水肿。复查头颅CT示双侧顶叶脑回样低密度影，全脑血管造影示颅内广泛静脉窦血栓，上矢状窦和右乙装窦较重，横窦也欠通畅。肺CT扫描示右下肺栓塞。
     诊断为广泛颅内静脉窦血栓、肺梗塞、双下肢深静脉血栓。患者颅内压一直很高，随时有脑疝可能。
     如何进行治疗呢？
     按教科书对颅内静脉窦血栓的治疗方法主要是降颅内压和抗感染，但往往治疗效果不理想，有部分病人因长期高颅压引起视神经萎缩甚至失明。
     我们认为虽然患者病变较多，既有广泛颅内静脉窦血栓，又有肺梗塞和双下肢深静脉血栓，多为器官病变。但引起多器官病变的主要矛盾是血栓形成，而且血栓仍有可能扩大和延长。如何防止血栓进一步扩大，减少血栓的影响，尽快建立侧枝循环是治疗的关键，也是主要矛盾。
     我们决定给患者进行尿激酶溶栓治疗和法华令抗凝治疗，辅以降颅压及抗感染治疗。因患者颅内压血栓较广泛，并非一、二次治疗就能有效，我们采用颈内动脉注射尿激酶的方法，每日注射1次25万单位，左右交替注射，一个疗程10天，这样能使尿激酶迅速达到血栓位置，在血栓局部形成较高药物浓度，有利于血栓的溶解和侧枝循环的形成。并辅以口服抗凝药物法华令长期维持，以预防血栓的复发或扩大。
     在服用法华令期间，定期监测凝血酶原时间和活动度，使凝血酶原时间维持在抗凝治疗前的1.5——2倍，凝血酶原活动度维持在35%—40%。经过一个疗程的治疗，10天后复查腰穿，颅内压水平降至正常，复查脑血管造影，海绵窦、直窦代偿良好，上矢状窦仍未通畅，但脑循环时间明显缩短。
     患者头痛缓解，双下肢浮肿消退，无胸痛及咯血，临床治愈。出院后很快恢复了以往的工作，经随访一直未复发。
     以后我们用这种方法治疗了30余例颅内静脉窦血栓患者，大部分临床治愈。因此，这种双侧颈动脉窦注射尿激酶，口服法华令的疗法，已经成为我们治疗颅内静脉窦血栓的常用方法。
                                                                                                                                                ————吴卫平教授

个人感悟：现在的疾病不管在诊断还是治疗上复杂化明显提升，在错综复杂的基础上一定要抓住主要矛盾。就跟急诊医生要首先保证生命体征一样。分清主次，突破自我，把高质量的服务给予患者。

冷*

印象深刻。颅内静脉窦血栓，几年前省医时见过一例，脑子里还没有这个意识，今天见过的这个又是下肢静脉血栓，又是肺栓塞，又是颅内静脉窦血栓，都是冲着病人的命去的。这么广泛的问题，这么重的病，单纯全身溶栓虽稍为稳妥，但脑内效果不佳。而这个病人当前的主要问题和首发问题是脑，急则祛标，颅内动脉溶栓值得称道，也是基层所望尘莫及的思路及手段。主要问题解决了，为后期的治疗争取了机会，创造了条件。
不过，临床上没有无原因的疾病，脑静脉窦血栓可以用面部炎症来解释，下肢静脉血栓、肺栓塞若以卧床及脱水解释也说得通。不过，全身性问题应该也需要排除。毕竟太易血栓了。

x****n

冷丁 发表于 2014-9-15 20:04
印象深刻。颅内静脉窦血栓，几年前省医时见过一例，脑子里还没有这个意识，今天见过的这个又是下肢静脉血栓 ...

幸运的是，肺栓塞的范围不算太大，否则，就没机会脑内溶栓了。

k****r

嗯。抓主要矛盾，生活和工作都需这样。