本例胸痛，病史不支持该怎么办？

x****n · 发表于 2014-9-12 15:32

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老年女性，80岁，农民。
主诉：因左侧胸痛1月余，加重3天入院
现病史：于1月前不明原因始出现左侧胸痛，部位偏外侧，在腋下偏前的位置，疼痛时较剧烈，有触痛和挤压痛。心电图可见明显的缺血改变，但动态演变不支持，心肌酶和肌钙蛋白均不支持，当时摄胸部正位片，未见骨折影像，心脏彩超提示轻度室间隔肥厚。排除心绞痛，且注射和口服镇痛药物有效，遂安排出院。出院后胸痛仍存在，口服镇痛药可减轻。近3天疼痛加重，伴血压升高、轻度呼吸困难，疼痛部位和性质与1月前相似，遂再次来诊入院。
高血压病史20余年，血压最高220/100mmHg，药物控制不理想，曾因血压超过220mmHg，伴呼吸困难而急诊入院，治疗后血压控制既往史：在150/90mmHg左右，运动耐力可获得明显改善。半年前左侧胸部患“带状疱疹”，治愈后未遗留明显疼痛和皮肤触痛。否认糖尿病史。否认外伤史。

查体：T36℃；P80次分；BP210/100mmHg；R20次分
神志清楚，精神不振，扶入病房，痛苦面容；皮肤无黄染，面色无苍白，口唇无紫绀；呼吸略促，颈静脉无怒张；左侧胸壁腋前线3—6肋水平有压痛，胸廓挤压时局部有疼痛。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音；心律80次分，心律整齐，未闻及瓣膜杂音；腹软，无压痛，肠鸣音正常；四肢远端动脉搏动正常；四肢肌力5级，腱反射对称正常，病理征未引出。
本次入院心电图：
问题：
1.两次入院的胸痛是否为同一个疾病？
2.第一次入院检诊过程有何缺陷？
3.第二次入院如何改变思路探索诊断？

x****n · 发表于 2014-9-12 15:41

本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-9-12 15:48 编辑

第一次入院胸片：

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心电图：

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j****9 · 发表于 2014-9-12 16:10

胸痛的描述不够详，胸痛有性质、胸痛有没随呼吸、咳嗽时加重，胸痛有没有放射性及游走性。可以做一个胸部CT，测一下有没有缺钙，还有检查一下有没有血栓形成，血脂高不高。

a****3 · 发表于 2014-9-12 23:34

根据照片示，可诊断：1.左侧胸腔积液，胸膜炎。2.肋间神经痛。3.冠心病。

冷* · 发表于 2014-9-13 12:48

楼上高手。
1、从发作性质、部位、程度等来看，是一个问题，况且第一次发作仍持续至今，本次的加重应是病情的一个恶化表现。
2、上次的读片不够细致，应该行进一步的CT检查。因为左肺的心缘外方已经露出了小片状的高密度区，而这仅可能是一个尾巴，大部分藏在心脏后方。
3、肺内追查，胸CT。

s****e · 发表于 2014-9-13 17:37

患者胸疼与呼吸，活动有无关系，持续时间等，详细的病史资料很重要，个人还是倾向肋间神经痛，对症治疗即可。

绿**涯 · 发表于 2014-9-13 19:05

个人比较同意4楼老师的观点，胸膜炎可能性大。

x****n · 发表于 2014-9-13 21:47

本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-9-13 22:08 编辑

这个患者的诊断是走了弯路的，刚开始在排除心血管事件方面想多了，然后又考虑有没有可能是带状疱疹后遗症，还考虑过肋间神经痛，肋骨骨折的念头曾一闪而过，但病史否认摔伤，胸片未见明显骨折（希望大家帮助我们一下，这么排除肋骨骨折够吗？）。因为镇痛药物治疗有效，也排除心绞痛，之后就松懈了，结果是二进宫。
再次住院，认真询问病史，老太太还是否认摔伤史，所以外科病房拒收，加上血压抬高，只好又来到内科。这次认真做了查体，有所斩获。表现为左胸壁腋前线第4-6肋部位压痛明显，挤压胸廓局部疼痛，咳嗽和转动身体均可诱发局部疼痛。坚定了肋骨骨折的猜想。待药物治疗将血压控制在安全范围后，拍了胸部切线位DR，现将两次住院的胸片提供如下：第一次入院DR：

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x****n · 发表于 2014-9-13 22:10

第二次住院的DR：

小****1 · 发表于 2014-9-13 22:23

还是骨折了，做医生真是如履薄冰啊

x****n · 发表于 2014-9-13 22:27

第二次住院查CT：

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c****3 · 发表于 2014-9-14 10:41

看第一张胸片的话，左肋膈角叫变钝，考虑左侧有胸腔积液和胸膜炎。止痛药物有效。一个80岁女性，否认外伤史，确实对于诊断骨折带来一定困难，加上片子不是太明显。不可否认，老年人往往有老年性骨质疏松，病理性骨折也多发生在受力部位，这个部位骨折，是否考虑病理性骨折加上左侧卧位受压？有待老师进一步询问病史以确诊原因，或者患者收到轻微的创伤。

x****n · 发表于 2014-9-14 22:01

本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-9-14 22:36 编辑

先回答自己提出的问题：
1.两次入院的胸痛是否为同一个疾病？
经过再次提示，患者承认在第一次入院前数日，下炕没站稳，左胸曾在椅子背上“秃噜”了一下，而后逐渐发现左胸痛的。两次入院疼痛性质一样，虽然伴有血压增高，但心电图没有典型ST段变化，也没有心肌酶谱演变，急性冠脉综合症可以排除；是不是带状疱疹后遗症？因为带状疱疹治愈后，疼痛已经消失，再次发生疼痛的可能性不大；肋骨骨折是两次住院胸痛最可能的诊断，只可惜经过一个月时间才确诊，其中既有客观因素，也有主观因素。
2.第一次入院检诊过程有何缺陷？
如果考虑肋骨骨折，切线位胸片是应该拍的，CT也很有帮助。
3.第二次入院如何改变思路探索诊断？
详问病史，细致查体。

本病例的反思

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绿**涯 · 发表于 2014-9-15 09:41

xzp_dragon 发表于 2014-9-14 22:01
先回答自己提出的问题：
1.两次入院的胸痛是否为同一个疾病？
经过再次提示，患者承认在第一次入院前数日 ...

感谢灯塔老师回馈结果！那么患者的胸腔积液原因是不是骨折导致的呢？

x****n · 发表于 2014-9-15 10:27

绿漫天涯发表于 2014-9-15 09:41
感谢灯塔老师回馈结果！那么患者的胸腔积液原因是不是骨折导致的呢？

请教了资深的骨科大夫，肋骨骨折发生血胸很常见，推测其胸腔积液就是骨折引起的血胸。
首先第一次入院没发现骨折错位，就有胸腔积液，第二次入院仍然存在，因为存在血胸发生条件，所以首先考虑血胸。
其次患者第二住院发生骨折错位，极有可能是发生在二次入院前1-2天，所以血胸吸收后再次加重。

x****n · 发表于 2014-9-15 11:09

cyq15333 发表于 2014-9-14 10:41
看第一张胸片的话，左肋膈角叫变钝，考虑左侧有胸腔积液和胸膜炎。止痛药物有效。一个80岁女性，否认外伤史 ...

这个病例值得汲取的东西很多。谢谢参与，鲜花奖励。

x****n · 发表于 2014-9-15 11:15

冷丁发表于 2014-9-13 12:48
楼上高手。
1、从发作性质、部位、程度等来看，是一个问题，况且第一次发作仍持续至今，本次的加重应是病 ...

冷老所言极是，查CT是关键，三维重建就更好了。正位胸片看到侧胸壁肋骨的轴位，骨折漏诊率很高，哪怕再查一个侧位也好。大夫盲目省钱（医保费用太低，超费受罚），忽略病情需要是大忌，须认真总结。鲜花奖励。

冷* · 发表于 2014-9-15 11:27

xzp_dragon 发表于 2014-9-14 22:01
先回答自己提出的问题：
1.两次入院的胸痛是否为同一个疾病？
经过再次提示，患者承认在第一次入院前数日 ...

感谢详细解答。很精彩。
还以为冷丁能逮一条大鱼，呵呵，专业综合征又犯了。

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