该如何处理这个患者的反复胸闷？

公**秋

完整病例：
1、老年女性，81岁，病程长，急性起病。
2、患者于10年前开始出现反复胸闷，严重时伴胸部压榨样疼痛，多为活动后出现，持续约10-20分钟，偶伴心悸、气促，休息后或舌下含服硝酸甘油后可缓解，曾多次入住我院，诊断为“冠心病、心绞痛”，曾于2006年8月29日行CAG示：LAD近中段狭窄95%，Dist-LAD弯曲，多处狭窄，最窄80%，Prox-LCX50%狭窄，Mid-LCX85%狭窄，Prex-RCA40%狭窄，R-LV-BR 70%狭窄。先后两次于LAD近中段、LAD末端共植入支架3枚。此后规律服药，胸闷、胸痛有所缓解，但后症状仍有反复出现。3小时前患者于情绪激动后再次发胸闷，伴活动后气促，无明显胸痛，自行含服硝酸甘油后症状即可缓解，但反复出现，每次持续数分钟到10余分钟，间有咳嗽，咳少许白痰，无发热、咯血，无恶心、呕吐，无意识障碍，胃纳稍差，需高枕卧位，稍活动感气促。无黑蒙、晕厥。今至本院急诊就诊，拟“冠心病、心绞痛”收入院，患者发病以来，精神、胃纳、睡眠较差，大小便正常，体重无明显变化。

3、既往史：患者有“高血压病”50余年，最高血压达200/100mmHg，规律服药，诉血压时有波动，偶有头晕等不适。“2型糖尿病、糖尿病周围神经病变”史7年余，无明显口干、多饮及消瘦等症状，有四肢麻木，予饮食控制，血糖控制尚好。有“慢性肾功能不全”及“左肾萎缩”史，血肌酐波动于350-540μmol/L，间有双下肢轻度浮肿，有长期服用“开同片、金水宝”等护肾治疗。2013.11开始血液透析治疗，每周3次。2012年因出现黑便诊断为“上消化道出血”，胃镜检查明确有“糜烂性胃炎、十二指肠球炎”，有予输血、止血、抑酸等对症治疗，并停用“波立维片”，后再无解黑便，但因心绞痛反复发作，近期仍有服用“波立维片”。有“老年性骨关节病、骨质增生”病史。无传染病史，无过敏史。

4、查体：血压134/78mmHg，慢性病容，贫血貌、右侧锁骨中线第三肋间见颈内静脉留置管。心律87次/分，律齐，心音低，无杂音。肺部听诊清。双下肢轻度凹陷性浮肿，其余未见明显异常。

5、辅助检查：BNP 1235pg/ml，

诊断：冠心病三支血管病变、PCI术后；不稳定性心绞痛；心功能III级
高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾脏病5期，糖尿病周围神经病变，慢性浅表性胃炎、慢性十二指肠球炎，老年性关节病，骨质增生等诊断明确。

医嘱：
波立维75mg qd
万爽力 20mg tid
拜新同 30mg qd
开同 3# tid
立普妥 20mg qN
欣康片20mg q8h
欣康缓释片40mg qd
雷贝拉唑10mg qd
唐林50mg tid
倍他乐克 12.5mg bid
促红素6000IU iH qw
拜糖平 50mg bid（早、中餐时）
速尿20mg tid
盖三淳 0.25μg bid

其余理疗、营养脑细胞、增强免疫力等治疗。

分析医嘱：
冠心病二级预防：A（波立维）、B（拜新同、倍他乐克、速尿）、C（立普妥）、D（拜糖平），另外加了万爽力营养心肌、预防心绞痛，护胃、抗骨质增生、营养周围神经等治疗。

患者刚开始病情还可以，每周3次规律透析。但最近一个月来，每一周基本都有一次胸闷发作，含服硝酸甘油缓解不明显，恒速泵入硝酸甘油或静滴方有效果。发作时急诊查肌酸肌酶、同工酶等稍高，肌钙蛋白正常，考虑心绞痛发作（不稳定型心绞痛？）

血压控制情况：血压波动在120-160/70-85mmHg之间，心律75-95mmHg之间。

由于患者每周规律3次血液透析，透析时血压低至100/60mmHg，伴乏力等不适，肾内科医生要求透析当天停服所有降压药。

提出问题：
（1）患者血压波动的原因是什么呢？（排除了日常活动的影响）
（2）透析时血压降低的原因有哪些呢？
（3）患者频繁发作胸闷的缘故是什么？（1次发作/周，大概）
（4）如何调整该患者的血压呢？透析时是否必要停服当天的降压药呢？
（5）倍他乐克的剂量能否提高？患者血压、心律不大稳定，屡次有胸闷发作，考虑可能与交感神经兴奋性增高有关，拟提升倍他乐克的剂量。


目前该患者还在治疗当中，希望大家能提出建设性的建议，一起学习。感激不尽。言之有理者，重赏。

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s****e

患者冠脉弥漫性狭窄硬化，反复出现胸闷痛、气促，硝酸甘油处理有效，脑钠肽稍高（在肾衰患者中）不支持严重心衰，考虑为心绞痛发作，不知道发作时有无监测心电图变化。患者目前最主要的问题是反复胸闷、气促，考虑冠脉病变严重，建议冠脉造影后是否需再置入支架或外科治疗。同时存在贫血、肾衰等可加重心肌供血障碍，可能合并尿毒症性心肌改变，所以纠正贫血、维持血压较高水平增加冠脉灌注对患者是有利的。现在为单联抗血小板，血透患者，往往存在高凝状态，建议双联抗血小板，可短期内加用低分子肝素抗凝，适当用质子泵抑制剂护胃。楼主处方中有欣康片及欣康缓释片，这样用可能短时间是可以，但可能导致患者“耐受性”情况而无利，我觉得应该让血管有个休息期。患者的虽然血透，看楼主有速尿口服，不知道尿量有多少。

s****e

尝试回报楼主问题
1、血压波动可能患者生理条件、昼夜及**有关，但不排除与服药（硝酸酯类药物等）或服药方法（整粒还是碾碎服）有关，建议动态血压监测，若昼夜明显，可调整服降压药时间。我们平时为间接性监测血压，患者动脉硬化明显，血压水平并不是患者真实情况，可能测的比实际偏高，建议把血压控制在140-150mmHg，维持灌注2、透析时血压偏低与患者血容量及血管反应差等因素有关。3、主要还是冠脉病变、贫血等导致心肌缺氧。4、鉴于血透时血压偏低，假如停用当天降压药有效，那还是非常必要的。5、考虑胸闷主要还是心绞痛，当然心功能不全应该是存在的，12.5mg的倍他乐克算小剂量，逐步增大可减轻心脏耗氧量，我认为是有好处的。

d****j

来学习一下

e****5

来学习一下，有些药在我们医院没有

公**秋

sgzhangke 发表于 2014-8-30 16:41
患者冠脉弥漫性狭窄硬化，反复出现胸闷痛、气促，硝酸甘油处理有效，脑钠肽稍高（在肾衰患者中）不支持严重 ...

尿量较少，具体没有计算。透析患者似乎几乎尿量都会减少。原因很多，有可能是透析本身，有可能是肾脏疾病进一步恶化。但我感觉本例患者是透析所致。

一*零

学习了。该患者每周透析3次，胸闷发作一次。请教：每周透析时间如何安排，脱水量多少，胸闷是发生在透前，透后，还是透析间期？透析时有无低血糖？该患者有糖尿病，左肾萎缩，慢性肾功能不全（多久，可能病因）。左肾萎缩是外 伤，还是考虑动脉血栓形成所致？或其他原因。
糖尿病和慢肾衰都可引起心肌病变，而且与冠心病从病理上来讲是不一样的。
当然了，83岁的老人家，想通过治疗缓解所有症状，个人觉得要求有点高了。

王*琦

这个患者应该复查冠脉造影，了解目前的情况。

公**秋

王若琦 发表于 2014-8-31 22:35
这个患者应该复查冠脉造影，了解目前的情况。

与患者做过思想工作，老太婆不想做，劝说无用。

r****0

胸片没有嘛，肺好不好

王*琦

如果不做造影，也要做个冠状动脉CTA。

b****i

同意sgzhangke的观点，个人意见，倍他乐克加大剂量，用进口的控释片，控制心律不低于60bpm.
除：建议双联抗血小板，可短期内加用低分子肝素抗凝外，是否可考虑用几天，黛力新看看，

饿***说

路过，顶起！

枇***叔

我个人觉得，患者出现反复胸闷现象，除了原有的基础疾病之外，还有药物及神经精神方面的影响。患者服用的药物还是相当多的，其中是怎么样相互影响就不得而知了；但是，长期患病的人，常常出现神经及精神方面的问题，如迷走神经紧张、神经内分泌方面异常、抑郁症啊什么的都有。

余*笨

很久没思考了，脑子锈住了，试着班门弄斧一下：楼主及各位老师多指教！
问题（1）患者血压波动的原因是什么呢？（排除了日常活动的影响）
      患者服药的时间是否固定？正常人的血压在不同的时间段也是有变化的，再加上患者多种慢性病变并存，导致患者动脉硬化严重，应用降压药物血压控制也未必理想，降压同时还要注意组织灌注问题。
问题（2）透析时血压降低的原因有哪些呢？
      透析时血容量降低，水钠潴留得到改善，所以血压会降低，另外是不是跟肾脏分泌的一些血管加压素相关？上学时候的基础差，只能考虑到这，分析不出来。
问题（3）患者频繁发作胸闷的缘故是什么？（1次发作/周，大概）
      胸闷不能除外跟患者既往的冠心病有关，另外患者肾脏疾病，血红蛋白减少，导致患者HB携氧量减低，出现胸闷，血容量减少，组织灌注不足，心肺血供不足。
问题（4）如何调整该患者的血压呢？透析时是否必要停服当天的降压药呢？
      透析时患者血容量减低，可以补充胶体液，如果补充后血压在正常范围，我认为可以不服用降压药物，如果要是血压增高，就要服用。
问题（5）倍他乐克的剂量能否提高？患者血压、心律不大稳定，屡次有胸闷发作，考虑可能与交感神经兴奋性增高有关，拟提升倍他乐克的剂量。
      原来患者反复胸闷还有交感神经兴奋的原因，这个没有考虑到，学习了。那么这个交感神经兴奋性增高的原因是什么？跟肾脏病变有什么关系呢？（请各位老师指点迷津）。
      如果患者交感神经兴奋性增高与肾脏疾病有关，那么提高美托洛尔的作用应该不大吧？另外患者有糖尿病，虽然，我个人坚持糖尿病不应该是美托洛尔的禁忌，最多算做注意事项，但是我还是觉得这个患者年龄较大，各种慢性病复杂交织，提高用量应该慎重吧？
坐等各位老师精彩。

一*零

余小笨 发表于 2014-9-3 19:16
很久没思考了，脑子锈住了，试着班门弄斧一下：楼主及各位老师多指教！
问题（1）患者血压波动的原因是什 ...

请问第4条透析补胶体液什么依据？

公**秋

倍他乐克已经改为12.5mg tid了，另外加上科素亚50mg bid。希望可以把血压、心律控制在理想范围，减少胸闷发作。视情况调整吧。

大**医

学习了  。。。。

征***S

非常值得学习，谢谢分享精彩病例

k****r

学习了。我们做的也只能是去安慰和帮助了。

y****6

非常值得学习，谢谢分享精彩病例

镜***2

患者频繁发作胸闷的缘故是什么？胸闷应该是左心衰肺淤血引起的吧？
看样子速尿已经不起作用了，试试加大剂量，虽然这又会产生各种其他问题。顺便请教一下透析可不可以分离出一部分钠和水？
这个患者已经81岁，有多脏器功能衰竭表现，基本都是不可逆病变，要说就是能活多久就活多久算了。现在用的药有点多，虽然这些药我基本都不认识。血压我觉得可以不用降，维持在150以下就行，偶然上下波动一些很正常。

陈*宁

路过看看。学习了。

一***一

可能是肾脏疾病进一步恶化

h****i

老年病患，病程长，患“高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、慢性肾功能不全”，这应该是主要矛盾，至于骨质增生、骨质疏松现在可以先放一边，病人服药已经很多，有资料显示老年病人服药超过5种，药物见相互作用几乎100%，至于如何作用，无法预计，个人觉得这个时候不是想办法加药或是加量，而是想办法如何去繁就简抓主要矛盾，血透对血液中小分子物质影响较大，其中很多是引起血压升高的物质，所以血透后血压下降明显，降压药怎么用看血压，多测血压找规律，另外患者的血糖多少，血钾、血钠是多少，血清白蛋白多少，贫血的血红蛋白多少？如果贫血严重用EPO能不能起到快速有效的效果？

一***一

偶然上下波动一些很正常

肖***生

老年患者，存在多种疾病，有多脏器功能衰竭病情严重，很难做到统筹兼顾，只有维持治疗

f****s

谢谢楼主分享！

h****9

透析时血压偏低与患者血容量及血管反应差等因素有关