【门诊见闻】病例展示活动——直肠给药过敏一例

想**拟

一般资料：患儿，女性，10岁，体重34kg，本地人

主诉：发热、头痛2小时

就诊时间：7月19日傍晚

现病史：家属代诉吹空调之后出现高热，无畏寒，无明显鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等症状。体检：热性病容，自动**，头颅五官端正，全身皮肤干燥，口唇发红，全身皮肤、粘膜未见黄染和出血点，未见斑点，斑丘疹，T39.0°C，咽部充血，悬雍垂水肿，右侧扁桃体II肿大，左侧扁桃体I肿大，表面未见脓苔，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，腹部无压痛，反跳痛，肠鸣音正常。

患儿妈妈、弟弟2天前均出现发热、鼻塞、流涕、头痛、咳嗽等症状，均在治疗期间。最近本地流感爆发，工友、家庭成员中同时发病的较多。

拟诊：上呼吸道感染
给予灌肠治疗
灌肠用药如下：
苦木注射2ml
板蓝根注射液2ml
桑姜感冒注射液2ml
复方氨基比林注射2ml
**注射2mg
莪术油30ml(30ml包含生理盐水）
用法：混匀灌肠
口服药：
头孢呋辛酯胶囊
板蓝根颗粒
灌肠之后让患儿在诊室呆了5分钟就回家了，半小时后患儿家属***话了，说她女儿全身皮肤通红伴瘙痒，立即让家属带患儿回来。返回来时家属一脸不悦，质问为什么没有做皮试？说她女儿灌肠后回家不到半小时出现瘙痒症状，耐心解释这些灌肠药不需要皮试！我再次测体温38.3°C，同时询问患儿有无头晕、眼花、视物模糊、喉头梗阻感，有无心慌、气促等症状，幸好患儿只有全身瘙痒感，见其不停的搔抓，全身皮肤通红，充血性红斑，（和醉酒貌相似，说到这里还需要排除双硫仑反应 ，但是开具的头孢呋辛酯胶囊、板蓝根颗粒尚未服食）既往对头孢类抗生素无过敏史，考虑灌肠配方中某种药物过敏，给予扑尔敏5mg、地米2mg肌注，嘱其回家观察，不适随诊。过了大约半小时患儿又来了，告知瘙痒症状未见缓解，发热未退，再次测体温37.8°C,向患儿家属解释退热有个过程，多喝水，不要过于担忧。给予氯雷他定片剂半片口服，炉甘石洗剂+冰片+扑尔敏注射液+地米注射液混匀外用。今天早上7点多，患儿爸爸又***话了，瘙痒依旧，全身皮肤依旧泛红，患儿还是不停的搔抓。所幸热退了，没有出现急性卡他症状，无咳嗽、咳痰。

讨论：
1.该患者出现过敏症状，考虑那种药物引起的？
2.上面这组灌肠配方中存在哪些不合理？欢迎讨论，鲜花等候。
3.对于最近的流感，大家都是如何处理的，欢迎交流，发言精彩的给予专业积分奖励。
（卫生局规定我们个体诊所不得接诊流感患者，没有实验室检查，也不能断定是流感，暂且拟诊上呼吸感染吧。）
4.以家庭为单位的流感，大家是如何应对的？
5.出现过敏反应时大家如何和患者（家属）沟通？
今日继续给予抗过敏治疗：
葡萄糖酸钙，VC，地米静脉点滴，复方甘草酸铵注射液、维D2糖酸钙注射液、扑尔敏肌肉注射，氯雷他定片剂备用，准备晚上顿服。输液期间患儿瘙痒症状缓解，皮肤泛红处有所消退，且看明日复诊情况！
医疗这个行业承受的压力实在是太大了，出现过敏症状家属大部分都会埋怨，个别素质好的家属，向他们解释过敏反应的发生与“个体体差异”有关，通情达理的会表示理解，我们心理还感到些许安慰。碰到胡搅蛮缠的家属，真是哑巴吃黄连！
    无独有偶，今天上午一位附件炎的中年妇女给予替硝唑注射液和左氧氟沙星注射液输液治疗，在输注左氧氟沙星注射之后患者出现全身瘙痒症状，脸部紧绷感，查体可见散在红斑，未见丘疹，考虑左氧氟沙星过敏，给予10mg地米加入到100ml生理盐水中静脉点滴，见过敏症状不甚严重，地米就没有入壶。第四组替硝唑输注完毕时，患者瘙痒症状基本缓解，考虑患者路程远，不便复诊，拔针之后还是给了1片氯雷他定片剂口服，临走前测量血压130/80mg。我在给患者输注左氧氟沙星之前就告知部分在输液过程中会出现瘙痒的症状，输液过程若有不适，随时告之，可是患者在输液左氧氟沙星那一组时背部已经有轻微瘙痒症状，她并未告诉我，当输注第三组替硝唑时我发现患者双足在不停的交替挼搓，前去询问，是不是足部瘙痒，患者点头回答是，再仔细一看患者双足患有足癣，足趾间脱皮，轻糜，询问得知患者足部瘙痒是出现在输注左氧氟沙星之后，并且背部也瘙痒，脸部紧绷感，还是考虑左氧氟沙星过敏。输液前明确交代患者有不适症状要随时告诉我，可是患者出现瘙痒症状时并未第一时间告知，很晕！！
总结：
1.灌肠药物也会出现过敏现象，灌肠后要求患儿在诊室观察半个小时之后再离开，一旦出现过敏方便及时处理！
2.那位灌肠的患儿出现过敏症状之后来复诊，我都忘记测心律和血压，发生过敏现象一定要注意四大生命体征的监测。
3.输液期间多观察，因为有的患者出现异常反应不会告诉你！
4.使用不良反应较多的药物时，一定要提前告知可能出现的不良反应，先打个“预防针”，让患者有心理准备。

依****6

看了楼主的病例，首先替楼主感到高兴的是患儿过敏症状没有加重而是慢慢减轻了，悬着的心终于落下了。灌肠我也是刚刚才学习，感觉楼主灌肠药是不是有点多了，到底是 什么药过敏也不好说，既然出现过敏症状肌注抗过敏药后应该把患儿留下观察如果让他离开出现更加严重的情况怎么办呢。搞医是一个高风险的职业我们要时时刻刻小心，希望我们都医路平安。

冷*

无独有偶，前几天出车拉一高龄老人，不知道口服了什么药，过敏性休克，意识丧失，大汗、四肢湿冷、皮肤皮疹，血压测不到。幸亏过来了。

c****3

1，个人考虑是否复方氨基比林或者某种中成药过敏，地米要是过敏可以直接买***了。
2，以前看到某种杂志说5中药联合应用，相互作用几率87%，不管是不是真的，可以看出药物联合用药有指征的。
3，说起流感的治疗方案，感觉没有特别的，随机应变，不同阶段不同治疗方案。
一般早期对症处理，鼻塞流清涕的给予泰诺，多饮水，注意休息，可以熬点生姜红糖水，发热的话超过38.5摄氏度考虑给予退烧药物，如果患者感觉良好，没有继发细菌感染，暂时可以不给抗生素，如果流脓涕或者可黄痰，可以考虑给予抗革兰氏阳性菌的抗生素，比如头孢拉丁；
以前自己发烧39摄氏度没用药，就是拿自身做了个实验，发烧吃橙子非常好用，维生素c丰富，主要是护理。
4，家庭式的流感可以用点来苏尔消消毒，让后勤通风，多饮水，保持好休息，多吃含维生素c高的食物，少食油腻荤腥。
5，对于发生过敏提前告诉患者，任何药物都可以过敏，甚至有的人空气都过敏。

谢*宾

莪术油因为过敏应该多年不用了，每一种中成药针剂在提前过程是一个复杂的过程，不是我们常用的水煎剂，加入了好多的我们不了解的成分，多种联用本身就不合理

z****8

莪术油30ml这个经常过敏

四***鸿

当灌肠发生过敏后，我认为应该用大量生理盐水灌肠冲洗，去除致病过敏源，然后同时抗过敏治疗。

想**拟

cyq15333 发表于 2014-7-20 23:44
1，个人考虑是否复方氨基比林或者某种中成药过敏，地米要是过敏可以直接买***了。
2，以前看到某种杂志说 ...

最近都是流感，反复发热几天的常见，个别婴幼儿24小时体温持续在38度以上，家属心急如焚，什么招数都使出来了，口服退热药，外用退热栓，额头贴退热贴，酒精擦浴，体温还是未能降至正常。
以前有位老太太抱着孙子输液，输液期间孙子的尿液污染她的裤子，结果奶奶过敏了。
倘若对地米过敏，应该如何应对啊？

想**拟

zhceng118 发表于 2014-7-21 09:17
莪术油30ml这个经常过敏

莪术油我使用的不多，目前还没遇到过敏的，但是在群里看到其他灌肠的爱友有说遇到莪术油过敏的，此次忌违用此药。
我感觉莪术油嫌疑最大，患儿以前使用过使用过头孢类，也注射过退热药，均为出现过过敏现象，这次是首次出现药物过敏。

w****8

苦木注射2ml
板蓝根注射液2ml
桑姜感冒注射液2ml
复方氨基比林注射2ml
**注射2mg
莪术油30
多种联用本身就不合理，易产生反应，易过敏，还是不要超过5种，过敏少一点，安全多一些

t****i

过敏这东西，个人认为就是个体差异不同所导致的，昨天用这药不过敏，今天就不保准也不过敏就先迟发型过敏反应，再有双硫仑样反应，出现的几率也不是百分之百，但也应当按百分之百去应付。任何药物都有过敏的可能，就像安痛定不用做皮试吧，那也有过敏的，哎，可怜而又苦命的医生呀。万事小心吧。安全第一。

想**拟

今日患儿皮肤颜色恢复正常，腋下和腘窝处仍有轻微瘙痒，继续巩固治疗一天，还是缓解了瘙痒的症状，患儿的家属态度有所转变。

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z****1

冷丁 发表于 2014-7-20 23:25
无独有偶，前几天出车拉一高龄老人，不知道口服了什么药，过敏性休克，意识丧失，大汗、四肢湿冷、皮肤皮疹 ...

又是吓得一身冷汗啊。但愿这辈子再也别遇上休克的病人了。

z****1

估计是氨基比林或者是莪术油吧，这两种最常见，苦木注射液用了很久，我没发现过过敏的。

幽**涧

1、多种中药注射剂联合应用不合理，主要是此类药物中含有增溶剂和助溶剂，有的是水溶性的，有的是脂溶性的，应单独应用。
2、氨基比林也不宜和**联用，会导致由于退热过快引起脱水，说明书中明确不得与其他药物混合注射。
3、氨基比林、莪术油过敏的可能性大。

陈*宁

考虑不是什么过敏问题。应该考虑属于混合用药的毒副作用。配伍的药物越多越杂，毒副作用就会越大。左氧氟沙星注射液本来就有痒，刺痛不适等现象。也不是过敏问题。是药物的毒副作用罢了。

肖***生

灌肠液用药品种太多，容易发生过敏反应，莪术油我早就不用了，氨基比林也不安全，总之药物多不好说是哪种过敏。

中**存

尼美舒利半片+地米3--5MG或萘普生0.2加地米3--5MG不管灌肠还是口服都比什么氨基比林强，毒性比氨基比林小得多。
中国有关部门早就应该禁止氨基比林用于临床了，却不管，非要禁用尼美舒利这个药，实际我个人感觉尼美舒利的毒性远小于氨基比林。连安乃近滴鼻剂都比氨基比林安全，但是这些尸位素餐的官员没有利益冲突没人去管。
任何抗病毒药都是浮云，不要想到多用几种药患者会好的快一点，实际都一样，等时间，这几天的病毒感染一般要2-3天，这期间只要用退烧药酒可以了，尼美舒利加地米能控制18个小时左右，萘普生加地米有16个小时（萘普生起效有点慢大概退烧需要3个小时），对乙酰胺基酚大概可以管3--4个小时，布洛芬也最多不超过5个小时。其他药尽量少用，开一堆维生素给他吃，能输液的就输点空盐糖水，便于控制发热，还可以收到钱，又不伤人。
有抗生素使用指针的，必须使用，但是尽量单用，如果感染严重的再配合使用。
门诊安全第一！！！！！！！！！！切记

想**拟

中医永存 发表于 2014-7-21 19:09
尼美舒利半片+地米3--5MG或萘普生0.2加地米3--5MG不管灌肠还是口服都比什么氨基比林强，毒性比氨基比林小得 ...

感谢参与讨论，最近的流感发热都是2~3天左右，而且发热持续时间较长，部分患者热退后咽痛、咳嗽症状加剧。流感高热的患者通常输液治疗，输液前常规口服尼美舒利，部分患者使用地米。

尼美舒利加地米能控制18个小时左右

此言差矣，有的患者白天输液治疗，给了尼美舒利口服，地米静脉点滴，夜间又出现高热。

想**拟

肖云镇医生 发表于 2014-7-21 16:57
灌肠液用药品种太多，容易发生过敏反应，莪术油我早就不用了，氨基比林也不安全，总之药物多不好说是哪种过 ...

灌肠疗法都是你多组药物混合灌肠，除非你不使用灌肠这种方式治疗，否则很难避免。口服药物相对安全，但是对于服药有困难，比如频繁呕吐，或者婴幼儿拒绝服药的，灌肠方式比较理想。
药物副作用都是有的，尼美舒利口服还有出现药疹过敏的呢？开展灌肠疗法半年了，还是第一次碰到过敏的。

中**存

想__拟 发表于 2014-7-21 20:05
感谢参与讨论，最近的流感发热都是2~3天左右，而且发热持续时间较长，部分患者热退后咽痛、咳嗽症状加剧 ...

大多数病人，少数发热几天的，你用再多药还是要几天。
用退烧药，加点抗生素，还是几天。

z****1

zxh812741 发表于 2014-7-21 13:28
估计是氨基比林或者是莪术油吧，这两种最常见，苦木注射液用了很久，我没发现过过敏的。

灌肠结束，趴在床上二十分钟在回家。

k****r

莪术油主治：去湿骨痛，跌打外用，手足麻痹，筋络抽缩，腰腿疼痛，四肢肿痛，胸腹肚痛，牙痛耳痛，急慢惊风，蛇虫鼠伤，无名肿毒。外用去湿，头痛腰痛，手脚肿痛，社风散瘀，跌打扭伤，舒筋活络，抽筋痹痛，不能搽眼。说明书上说了：易过敏，过敏体质慎用。另外我以前见过一个维生素C过敏、地米过敏，ATP过敏的，后来我们的处理办法是慢点，24小时用的，当时很不理解为什么要用，改要或者用进口的试试呗。现在想来，当时那个病人过敏不是很重，加上以前这几种药都不过敏，来我们这儿过敏了，也要考虑是不是液体污染了，还是注射器、输液器有问题，加上他是过敏体质就表现出轻度过敏，停药后好转。

j****y

只能说用药尽量简单吧，对于中药我也不了解，但是简练还是没错的

y***y

学习了，现在的各种给药途径都有发生过敏的可能性，仔细，注意有好处

乌*

苦木注射2ml
板蓝根注射液2ml
桑姜感冒注射液2ml
复方氨基比林注射2ml
**注射2mg
莪术油30ml(30ml包含生理盐水     这么多种药物混在一起用于同一病人身上，想不出问题都有点难。建议使用一种中药注射液，并且免中西药混用就妥。儿童患病本就单一，不必用这么多药物的。合理地使用少量药物，加上细致的护理，患儿很快就能痊愈的。

k****i

中医永存 发表于 2014-7-21 19:09
尼美舒利半片+地米3--5MG或萘普生0.2加地米3--5MG不管灌肠还是口服都比什么氨基比林强，毒性比氨基比林小得 ...

又学了一招，谢谢啊

k****i

朋友，治病不是炒菜，您用的料太杂了。注药物的ph值，赋形剂，脂溶性，水溶性。好心办了坏事了。

乌*

    灌肠虽然和输液有区别，但消化道这途径给药太杂了也不好，就象我们日常的饭菜、零食、水果、饮料、酒类一样，太多的食物混在一起吃尚且可以发生不适，更何况是多种中西药品杂用？乌儿曾有过很深的教训的（尽管没有发生什么大事故，却足以令乌儿这一生难以忘记）。乌儿祝愿想拟版主从今往后医路顺风！每一个患者都用最少量的药物达到最可喜的疗效，同时，还收到尽可能高的价格，记住，我们医生卖的不是药品，而是技术。

d****g

我是中医，从中医角度说下，患儿无汗，高热，扁桃体肿大，明显是太阳阳明合病，用药要内清外散，你用的中药里，都是清热解毒的药，可能不太合适。如果我用，肯定是用葛根汤加石膏桔梗煎浓汤灌肠或外熏洗，以出汗为度。