《门诊见闻》病例展示活动--有价值的一次出诊

绿**涯

今天天好热，有35、6度吧，我最不抗热了，皮肤汗液涔涔流出，头晕沉沉的，心想，多喝点水吧，是不是血液浓缩影响脑循环了。处理完了几个病人，懒洋洋地躺到沙发上，这时候闪进本村的一中年人，认识，开口说：小X啊，帮帮忙，我母亲说肚子不舒服，发闷，出汗，能不能过去看看？走不过来。”“嗯，多长时间了？”“就一会，不到20分钟吧。”“好吧，这就去！”急诊面前不敢推诿，忙收拾东西，老年人别心脏不好，心电图机也带上吧。。。几分钟来到病人家里。

基本资料：女，86岁，本社区人。

主诉：上腹部闷涨不适伴全身出汗20分钟。

现病史：20分钟前，病人在小区道路上自由散步时，突感上腹部发闷不适感，伴全身出汗，乏力，路边石坐了几分钟不见缓解，急往家里走，行走费力。到家后电话通知儿子。患者反复述上腹部发闷不适感，无腹痛腹泻，无胸闷憋气、胸痛，无恶心呕吐，无头痛头晕。

既往史：高血压病史、糖尿病病史10余年。一直规律服药，未加服降糖药。前几天偶发胸闷，几分钟后可自我缓解，未介意。

体格检查：BP：140/80mmhg，HR：75次/分，T、R正常，神志清醒，言语流利，精神差，面色稍白，全身冷汗。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律75次/分，律齐，心音稍低钝，未及杂音。腹平软，上腹部轻微压痛，其他部位无压痛。

辅助检查:急查心电图：

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诊断：急性心肌梗塞（下壁）？

诊断依据：

1.有糖尿病、高血压病史多年，发病前几天有发作性胸闷病史。

2.活动中突然发病，上腹部发闷不适感，伴全身出汗，乏力。

3.查体见全身冷汗，心音稍低钝，上腹部轻微压痛。

4.心电图：II、III、AVF ST段急性抬高，对应的V1-V4导联ST段明显压低，T波倒置。

处理：立刻120转诊，同时联系上级医院心内科准备。

总结：

1.夏季天热，出汗多，血液易浓缩，心脑血管发病率高，需要注意。此患者平素身体硬朗，上下楼自如，前几天有几次胸闷发作史，患者意识性不强，未及时就医。对于有高血压、糖尿病病史的患者，患者需至少半年体检一次，对于合并冠心病患者，无特殊禁忌症的情况下，建议肠溶阿司匹林常规口服做一级预防。

2.此患者再次印证了老年患者临床表现可以不典型。患者发病后一直无胸部紧缩性、压榨样疼痛的典型表现，反而只是有上腹部发闷不适感，考虑是下壁心梗的放射有关，上腹部应该无明显压痛及腹肌紧张。因此，老年患者说上腹部突发不适的一定要想到心脏，排除重症。

3.患者有全身冷汗、急性心梗表现，但测量血压处于正常范畴，说明心脏尚有一定的作功能力，泵功能未衰竭，但心源性休克的潜在风险随时可以发生，需要警惕。

4.此患者的诊疗过程未有任何耽误，120医生也没有再次浪费时间，同意诊断，这是我比较欣慰的一点，也算体现出我们基层医生的价值。因平素出诊较少，此次出诊未随身携带硝酸甘油类药物，算是小小缺憾。但愿患者能平安过关！

今天傍晚刚发生的病例，匆忙写出来与大家分享，也算是参加此次活动吧。

阿**哥

{MOD}，学习了

心**清

很好很值得学习的病例 谢谢分享。

德**家

ST段抬高  心梗

冷*

漫版高明。未见病人而能联想到心电，足见急诊意识有多强。
年轻人胸痛多考虑胃，老年人胃痛多考虑心。还真逮住了。
牵涉到了一个"上腹疼痛联想心脏"的必要条件问题。
就象该例，消化道症状较轻，缺乏恶心、呕吐、明显压痛、腹胀、肠鸣音改变等佐证。
第二、活动中发病，并伴活动后症状加重，可以说与话动密切相关；
第三、伴出汗、乏力，几近不能活动等全身症状；心音低钝；
第四、旁证:1、近期一过性发作史；2、高龄；3、高血压史；4、糖尿病史。
这是一个典型的腹型心梗的完整病历，这是一个经典的教课书般的基层诊治路径。

H****d

回复 5# 冷丁

作为一名医师就应该细致入微地观察分析，给出明确的诊断和治疗措施。
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此消息发自Android版诊疗助手

陈*宁

学习了。谢谢分享。

比**足

这是一例：急性下壁、后壁伴右室心肌梗死。是右冠脉近端闭塞导致的。
心电图诊断依据：
1、右室梗死：下壁心肌梗死有II III aVF导联ST段抬高，当出现抬高的ST段III>II，aVL、I导联ST段下移，且下移的aVL>I，即下壁伴右室梗死特征！应该加做右胸前导联。
2、后壁梗死：V1～V4导联ST段显著下移是后壁梗死在前壁导联的对应改变！再看V6导联的ST段已经略有抬高，应该加做后壁导联。
3、鉴别：通过V1、V2导联ST段鉴别以下急性心肌梗死
单纯下壁梗死，通常V1V2导联QRS及ST、T无明显变化
单纯急性后壁，或下壁伴后壁：在V1V2导联出现ST段下移，下移程度呈一致性，伴有V1V2的R振幅增高。
单纯急性右室梗死，或下壁伴右室梗死：常出现V1抬高V2不抬高，或二者均略抬高，但绝对是V1>V2。
急性下壁、后壁伴右室心肌梗死，在V1V2的ST段均下移，但是下移的V2>V1。
急性前壁及前间壁梗死，ST段抬高V2>V1。
以上是我从事心电图专业工作这一类心肌梗死方面总结。有时心肌梗死可能因病情程度不同，有些差异，一般出入不大。

y***y

{MOD}，

M****4

学习了，不过在现场或者是在患者家里我们除了等120过来接诊，还能不能做点别的呢？速效救心丸等等，有带氧气之类的吗？

M****4

类似的病例也不少见了，关键是发生在自己身上是否能把握住，是否能想到！1

比**足

比上不足 发表于 2014-7-12 11:13
这是一例：急性下壁、后壁伴右室心肌梗死。是右冠脉近端闭塞导致的。
心电图诊断依据：
1、右室梗死：下 ...

谢谢绿满天涯版主鼓励！

a****n

恩恩这个病例很具体，这位医生真是太负责了

y****3

你是我们基层医生学习的榜样，很多知识需要和你学习

冷*

冷丁 发表于 2014-7-12 09:48
漫版高明。未见病人而能联想到心电，足见急诊意识有多强。
年轻人胸痛多考虑胃，老年人胃痛多考虑心。还真 ...

过谦了。急诊就该有个急诊思维，应诊还看咱们基层。

比**足

比上不足 发表于 2014-7-12 11:13
这是一例：急性下壁、后壁伴右室心肌梗死。是右冠脉近端闭塞导致的。
心电图诊断依据：
1、右室梗死：下 ...

您已经处理得很好了，但是心电图方面，只要接触，尽可能丰富，因为随时面对意想不到的心电图类型。

y****0

冷丁 发表于 2014-7-12 21:40
过谦了。急诊就该有个急诊思维，应诊还看咱们基层。

绿漫版主诊病认真仔细，有条不紊，考虑周全，可以看出功底深厚。
比上不足老师经验丰富，专业水平超强，这里祝贺比上不足老师加入爱爱医专业组。
冷丁老师经验丰富，请教这个患者如果“急性下壁、后壁伴右室心肌梗死。”诊断成立，下壁心梗大部分是右冠动脉堵塞，是禁止静脉硝甘的，急救时可以含服硝甘吗？

冷*

yjb5200120 发表于 2014-7-13 17:54
绿漫版主诊病认真仔细，有条不紊，考虑周全，可以看出功底深厚。
比上不足老师经验丰富，专业水平超强， ...

这个问题提的好。不但是一个医学问题，甚至还会是一个人性问题。
这个病人与冷丁前几天遇到和发上的那个病人几乎一模一样。在那里对硝酸酯类用药问题有个很初步的辩解。因为心肌问题可能致泵衰，加上出汗、微循环障碍等等，极易导致病人休克，这样的病人很危险。
若这时静脉应用硝酸酯类，势必加重休克，到时候病人有个三长两短，有时说不清，也非常被动。所以冷丁将其提升了一个高度一一责任问题，甚至人性问题，医方的本质一一患方的本质。直指人心啊！
需要指出的是:这类病人（出现休克者），一般都属右心供血优势的较少见群体（正常右冠供血占心脏总供血的40%）。但未做造影，谁也不知道自己的病人是正常情况下的40%，还是异常（发生率40%左右）情况下的60%。所以一般按最重的对待。
具体到你所说的，舌下含化问题，因当时病人血压状况尚满意，并无含化硝甘禁忌证，况且该药维持时间短暂，一旦血压变化，影响也有限。但最好应在备足多巴胺的情况下使用，并密切观察血压变化。
另外，看比上不足的心电图分析很精彩。经验也很丰富。这方面冷丁差不多就是睁眼瞎

比**足

全科医疗专业讨论版讨论太火了，我偶尔发言受到各位老师的捧场和鲜花，各位老师都是全科医疗专业人才，都是各有所长。为了感谢大家，献上一份典型的急性下壁、后壁伴有右室梗死的心电图供大家学习参考

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女，83岁，因下肢骨折住院卧床月余。早上略感胸闷，大汗淋漓，稍后缓解。下午查心电图如图：开始先做常规12导联，发现有右室后壁心肌梗死又加做右胸导联和后壁导联，2次记录时间不超过10分钟。
心电图是不是抬高的ST段III>II，下移的ST段aVL>I, ST在V1无偏移（略呈弓背向上型）在V2有明显下移，而且V2--V5均下移。
记录的后壁V7--V9，右胸导联V3R--V6R已经都有ST段明显抬高了。
再者，从表面上看开始做的12导联心电图频率慢，后来记录的后壁V7--V9，右胸导联V3R--V6R心律加快了？实际上开始做的除V3导联有3：2传导，其他是2：1房室传导，而后来记录的后壁V7--V9，右胸导联V3R--V6R心律加快实际上是房室传导比例提高了6：5或8：7不等的传导。
出现房室传导阻滞的原因是房室结的供血90%来自右冠脉，故很容易出现房室传导阻滞。一般此类房室阻滞随着病情好转慢慢恢复。
绿漫天涯提供的那例急性下壁 后壁及右室梗死心电图，可能与发病时间比较短房室阻滞还没有出现。

比**足

比上不足 发表于 2014-7-13 22:34
全科医疗专业讨论版讨论太火了，我偶尔发言受到各位老师的捧场和鲜花，各位老师都是全科医疗专业人才，都是 ...

谢谢斑竹老师鼓励！

y****7

原来怀疑心梗的病人，还给检查心电图，现在连检查也不给做了，直接让上医院，更不用说处理了。

k****r

学习了，诸老师讨论，十分精彩。学习了。是不是能阿司匹林300mg嚼服。

绿**涯

kangjing_dr 发表于 2014-7-23 19:49
学习了，诸老师讨论，十分精彩。学习了。是不是能阿司匹林300mg嚼服。

老师说的极是，出诊时没带此药，直接120了，来不及取药。因极少出诊，所以没有配备常规急救药箱。

k****r

绿漫天涯 发表于 2014-7-23 19:56
老师说的极是，出诊时没带此药，直接120了，来不及取药。因极少出诊，所以没有配备常规急救药箱。

多谢多谢。您的肯定是我前进的动力。

c****3

心电图非常典型，上腹部直接想到心脏，印证了一句话“颌以下、脐以上”均要有根弦。

绿**涯

刚病人家属来访，要给付出诊费，我没收！讲述当天入院后，迅速明确了心梗诊断，因已提前电话约了心血管大夫，第一时间做了心脏介入术，安放国产支架一枚，病人病情稳定，现已出院一周，完全能自理。家属要请我吃饭，呵呵。

雅*

总结的很好，学习了~~~

修**风

通过这个病例学到了很多不懂的知识，感谢各位老师的精彩分析。