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[资料资源] 紧急降压不宜舌下含服硝苯地平

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发表于 2014-7-10 10:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

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硝苯地平是一种重要降压药物,多年以来一直广泛应用于临床。由于短效硝苯地平作用持续时间短,需每日多次用药,且可导致血压明显波动,近年来其临床应用有所减少,逐渐被硝苯地平控释或缓释剂型所取代。但因价格低廉且起效快,该药在基层医疗机构仍较多使用。很多医生常将舌下含服短效硝苯地平用于高血压急症、亚急症或一般高血压患者的紧急降压,这种用药方法可能会对患者产生严重不利影响,应予避免。

  1. 短效硝苯地平的作用特点

  硝苯地平属于二氢吡啶类钙拮抗剂,通过扩张血管、降低外周阻力而发挥降压作用。该药起效迅速,舌下含服后可在数分钟后发挥降压作用。其血药浓度的达峰时间是20~30min,作用可持续4~5h。主要的不良反应是面色潮红、头痛和心动过速。由于舌下含服硝苯地平起效快且简单易行,因此曾是治疗高血压急重症的一种常用方法。

  2. 高血压急症与亚急症的处理原则

  由于不伴靶器官损害,高血压亚急症患者一般无需过于激进的降压治疗,血压下降速度过快或幅度过大对患者可能弊大于利。一般情况下,高血压亚急症患者血压可在24~48h内缓慢降至160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。多数患者可通过口服降压药控制,一般不需要静脉应用降压药物。对于血压较高,但无并发症的患者,不宜予以过度治疗。静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生严重低血压或其他不良反应,对患者产生不利影响,故应避免。与高血压亚急症不同,高血压急症患者病情更为危重,应更为积极谨慎的处理。理想的药物应能预期降压的强度和速度,便于根据患者血压控制情况及时调整降压强度,因而应首选静脉途径的短效降压药物。由于已经存在靶器官损害,过快或过度降压容易导致组织灌注压降低,诱发缺血事件,故初始降压目标不宜降至正常。合理的做法是首先将其血压降至相对安全的水平,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。一般情况下,可遵照以下原则控制血压下降的幅度与速度:1h内平均动脉压降幅≤治疗前的25%,随后2~6h内降至<160/100mmHg。如果可耐受且临床情况稳定,则在24~48h内逐步降到正常水平。

  3. 舌下含服硝苯地平对高血压急重症患者具有潜在危害

  基于前文所述的舌下含服硝苯地平的作用特点以及高血压急症和亚急症的处理原则,可以看出舌下含服硝苯地平不应用于紧急降压治疗。这种用药方法可使血压在短时间内迅速且显著降低,但其降压幅度与速度难以掌控,可能对患者产生不利影响甚至导致严重后果。范子航等报道7例因舌下含服硝苯地平致严重不良反应的高血压患者,其主要表现包括幻视、眩晕、恶心、胸痛、胸闷、大汗、濒死感、意识障碍、脑卒中伴偏瘫、失明等。OMailia等曾报道3例高血压危象患者含服硝苯地平(10mg)后发生严重低血压,其中2例患者出现心肌酶升高及心电图动态改变,提示急性心肌梗死,另1例患者心电图出现ST段抬高,待血压恢复正常后ST段回落到基线水平。这3例患者既往均无心脏疾病。Ishibashi等的研究进一步证实了这一点。该研究纳入93例高血压危象患者,年龄≥65岁,既往均有冠状动脉性心脏病史。含服硝苯地平(5mg)后出现血压明显下降伴心律加快。其中伴有左心室肥厚和心电图异常的55例患者中,有6例出现了心肌缺血症状。该研究提示含服低剂量的硝苯地平可能导致心肌缺血。Shettigar等曾报道2例不稳定型心绞痛患者含服硝苯地平后死亡,尸检证实其死因为心肌梗死。推断可能是由于血压迅速而显著的下降导致冠状动脉灌注不足,进而发生致死性心肌梗死。Peters等报道1例高血压危象患者含服硝苯地平后发生低血压和QT间期延长,并于1h后出现意识丧失,心电图提示心室颤动,认为此患者服用硝苯地平后出现心内膜下心肌缺血,导致尖端扭转型室性心动过速的发生,继而出现心室颤动。Schwartz等报道1例44岁男性患者,血压270/140mmHg,无明显的神经系统异常,含服硝苯地平(10mg)15min后血压降至160/100mmHg,同时患者出现左侧肢体轻度偏瘫。另一例患者,血压200/120mmHg,舌下含服硝苯地平后血压降至150/90mmHg,2h后患者出现右侧肢体轻度偏瘫。2例患者均经头颅CT检查证实新发脑梗死。

  关于舌下含服硝苯地平后发生不良心脑血管事件的机制可能涉及多方面,分析其最主要的原因可能包括以下两方面:①重度高血压患者在短时间内血压迅速而显著地降低,可导致重要生命器官的血液灌注压明显下降、血流量明显减少;②含服硝苯地平后可导致全身血流重新分布,外周血管血流量增加而心脏与脑血管血流量相对减少。

  4. 相关指南的推荐建议

  鉴于舌下含服硝苯地平可能导致严重不良事件,1985年美国食品药品监督管理局认为高血压患者不应舌下含服硝苯地平。美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第6次报告也明确指出舌下含服硝苯地平是“不可接受的”。《中国高血压防止指南(2009年基层版)》也指出,高血压急症患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。在我国目前的临床实践中,舌下含服硝苯地平用于高血压急症或亚急症紧急降压的做法仍很普遍,对此应加强宣教,不宜提倡这种用药方法。



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发表于 2014-7-10 11:07 | 显示全部楼层
谢谢,学习了
发表于 2014-7-10 11:52 | 显示全部楼层
学习了。谢谢奉献。
发表于 2014-7-10 12:47 | 显示全部楼层
硝苯地平起效迅速,特别是舌下含服后可在数分钟后发挥降压作用,预防脑血栓形成
发表于 2014-7-10 14:50 | 显示全部楼层
不用硝苯那用什么呢?慢慢降,理想很丰满,理论很美好,现实却很骨感。
发表于 2014-7-10 20:41 | 显示全部楼层
bjbls 发表于 2014-7-10 14:50
不用硝苯那用什么呢?慢慢降,理想很丰满,理论很美好,现实却很骨感。

可以含服卡托普利,我观察没有含硝苯地平降压效果好。
发表于 2014-7-12 11:24 | 显示全部楼层
复习一下,对于降压,我一直记得老师说过了的,要缓而稳定的降
发表于 2014-7-12 14:21 | 显示全部楼层
学些了,以后要注意了!
发表于 2014-7-12 14:32 | 显示全部楼层
这个问题讲的很有道理,但也不能一味的否定硝苯地平的含化。因为有更多的患者因此而受益。同样,口服降压药应该也有同样的副作用,或者是同样出现同硝苯地平含化的类似反应,主要源于患者对药物的敏感性不一,而百分百安全的药物是不存在的。
发表于 2014-7-12 21:30 | 显示全部楼层
绿漫天涯 发表于 2014-7-12 14:32
这个问题讲的很有道理,但也不能一味的否定硝苯地平的含化。因为有更多的患者因此而受益。同样,口服降压药 ...

同意你的说法。
既然指南已经出来了,还是尽量不用的好。急药治急病,当然副作用也出现的急。若以一生为时间考量,每种药都可能对人类产生不可逆性损伤。专家所观察到的轻或轻微的副作用的病例数到底有多少?这样评价一个药物很不公平。
问题是以后用什么好呢?都去输液吗?旧事物的废除,总该有个新事物的诞生。
发表于 2014-7-12 21:45 | 显示全部楼层
绿漫天涯 发表于 2014-7-12 14:32
这个问题讲的很有道理,但也不能一味的否定硝苯地平的含化。因为有更多的患者因此而受益。同样,口服降压药 ...

同意你的说法。
既然指南已经出来了,还是尽量不用的好。急药治急病,当然副作用也出现的急。若以一生为时间考量,每种药都可能对人类产生不可逆性损伤。专家所观察到的轻或轻微的副作用的病例数到底有多少?这样评价一个药物很不公平。
问题是以后用什么好呢?都去输液吗?旧事物的废除,总该有个新事物的诞生。
发表于 2014-7-13 09:38 | 显示全部楼层
冷丁 发表于 2014-7-12 21:45
同意你的说法。
既然指南已经出来了,还是尽量不用的好。急药治急病,当然副作用也出现的急。若以一生为 ...

貌似还没有可取代此药的快速降压制剂,硝酸甘油更不行。
发表于 2014-7-13 15:11 | 显示全部楼层
whj2796893348 发表于 2014-7-10 12:47
硝苯地平起效迅速,特别是舌下含服后可在数分钟后发挥降压作用,预防脑血栓形成

如果血压下降太快,脑灌注不足怎么办?楼主说的很对,舌下含服硝苯地平是外科常见处理高血压方法,更多见手术前的处理……
发表于 2014-7-13 15:18 | 显示全部楼层
硝苯地平 不稳定心绞痛 变异性心绞痛使用 和楼主的有没有冲突?
发表于 2014-7-13 16:25 | 显示全部楼层
具有危险性的血压升高,如何调整血压是充满风险的。
在院前,如果测到危险性高血压,理想的降压措施应该是短效、速效、可控的调节血压。但是院前没有控制性降压条件(比如监测血压静脉滴注/泵入速效短效降压药物——钙拮抗剂、硝酸酯、硝普钠等),怎么办?
相信大家都有自己的解决方案,唯一值得担心的是,指南说了,不能用硝苯地平,如果发生意外,这个就是罪证。
下面的几个方案是用过的,大家可以根据自己的经验,分析药效和安全:
硝苯地平:很多年前就用,但现在很少用,嚼碎含服:口服15分钟起效,12小时作用达高峰,作用持续48小时;舌下给药23分钟起效,20分钟达高峰。”
卡托普利:近些年用的较多,效果不如硝苯地平,嚼碎含服:“本品口服后吸收迅速,吸收率在75%以上。口服后15分钟起效,11.5小时达血药峰浓度。持续612小时。”
速尿:多数是静脉注射,偶尔口服,但多在院内,而非院前:“口服和静脉用药后作用开始时间分别为30~60分钟和5分钟,达峰时间为1~2小时和0.33~1小时。作用持续时间分别为6~8小时和2小时。”


发表于 2014-7-13 19:12 | 显示全部楼层
个人意见,降压的同时,活血化瘀,保持血压平稳下降,预防血栓形成,
发表于 2014-7-13 20:41 | 显示全部楼层
本人不是医者,是自学,发表一下对高血压自己的看法,高血压吃降压药不是常久之法,降压药本身就是跟莫些事物一样是一根筋直降到底。
治应辩症适治,肝阳上亢型,和与三关有关系即膝关、腰关、颈关。
通三关。





发表于 2014-7-21 09:32 | 显示全部楼层
不舌下含服,那直接口服总行吧?
发表于 2014-7-21 14:47 | 显示全部楼层
      这样的说法不认同,高血压急症或高血压危象还是硝苯地平片含服好。作用迅速,副作用少。
发表于 2014-7-21 15:32 | 显示全部楼层
冷丁 发表于 2014-7-12 21:30
同意你的说法。
既然指南已经出来了,还是尽量不用的好。急药治急病,当然副作用也出现的急。若以一生为 ...

在基层诊所碰到高血压急症我都是静点甘露醇,待血压平稳后继续口服降压药物,老师这样治疗对吗?一大部分患者都是间断服用降压药,他们传说长期服药会损害肾脏,每次来诊所测血压都是叮嘱宁可少吃一顿饭别忘吃降压药,高血压的发病机理和对靶器官的损害也是用比喻一遍遍重复。
发表于 2014-7-21 18:46 | 显示全部楼层
本帖最后由 冷丁 于 2014-7-21 18:54 编辑
yang825066503 发表于 2014-7-21 15:32
在基层诊所碰到高血压急症我都是静点甘露醇,待血压平稳后继续口服降压药物,老师这样治疗对吗?一大部分 ...

静点是比较快速、直接、可控的办法,但比较麻烦。要输就输硝酸甘油,控制滴速,稳妥、直接降压,还可控,再一个,随时停药随时失效,可控性很好。而甘露醇降压有个过程,通过压力差将组织液回收入血管(这个过程约半小时到一小时,属血压上升阶段),之后才通过肾的排泄功能达到利尿降压作用。理论上应该是这样,不知道大家实际应用中是什么情况。
另一问题,高血压的用药问题,你的做法很对,一旦确诊,使用活动、控制饮食等一般疗法(轻度高血压),血压控制不能满意,就应终生用药,切不可用用停停,使血压忽高忽低,重要脏器血流忽多忽少,功能大受影响。同时,机体调节机制变来变去,不胜其累,容易导致内分泌疲劳。
发表于 2014-7-21 19:43 | 显示全部楼层
回复 21# yang825066503

谢谢分享、学习了。我在基层也从未永过。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-7-21 21:01 | 显示全部楼层
冷丁 发表于 2014-7-21 18:46
静点是比较快速、直接、可控的办法,但比较麻烦。要输就输硝酸甘油,控制滴速,稳妥、直接降压,还可控, ...

谢谢老师指导
发表于 2014-7-21 21:21 | 显示全部楼层
本帖最后由 kangjing_dr 于 2014-7-21 21:24 编辑

      高血压是最常见的慢性病,也是心脑血管病最主要的危险因素,其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症,不仅致残、致死率高,而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明,高血压是可以预防和控制的疾病,降低高血压患者的血压水平,可明显减少脑卒中及心脏病事件,显著改善患者的生存质量,有效降低疾病负担。
      我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是:D-CCB加ARB; D-CCB加ACEI;ARB加噻嗪类利尿剂;ACEI加噻嗪类利尿剂;D-CCB噻嗪类利尿剂; D-CCB加β受体阻滞剂。
  
      次要推荐使用的可接受联合治疗方案是:利尿剂加β 受体阻滞剂,α受体阻滞剂加β 受体阻滞剂;D—CCB加保钾利尿剂;噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。

不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是;ACEI加β-受体阻滞剂;ARB加β-受体阻滞剂;ACEI加ARB;中枢作用药加β-受体阻滞剂。
      多种药物的合用 (1)三药联合的方案:在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案,其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。(2)四药联合的方案:主要适用于难冶性高血压患者,可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如β 受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或a受体阻滞剂等。
发表于 2018-4-23 16:08 | 显示全部楼层
bjbls 发表于 2014-7-10 14:50
不用硝苯那用什么呢?慢慢降,理想很丰满,理论很美好,现实却很骨感。

不舌下含服的话,可以口服吧!
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