门诊见闻《病历展示活动》一一不一样的结石

冷*

患者:男，72岁。
主诉:腹痛、呕吐4小时
现病史:患者自述4小时可能不洁饮食后（约十四小时前）出现腹痛、呕吐，为全腹痛，以上腹及脐周为著，向后背放射，程度较重，呈阵发性钝痛，加重时伴呕吐，为胃内容物，同时伴下坠感而多次排出稀糊状大便，量较少，色正常。不伴发热、头痛、头晕、胸闷、压气、出汗、抽搐等症。在当地诊所按“急性胃肠炎”予抗菌、解痉治疗，效差。遂来诊。发病来神志清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠正常，体力尚可，小便可。
既往史:患高血压、冠心病多年，用药不规律，血压监测不到位。否认糖尿病、脑血管病史。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                  体格检查
   T36、1 P115 R20 BP150/90
   神志清，精神欠佳，步入诊室，表情自然，自立**，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律115，律齐，未闻及杂音。腹平软，多处压痛，以上腹中部、左侧及脐周为著，左下腹次之，左中腹再次之，右中腹及右下腹轻微，右上腹无压痛，而脐周压痛则以上、左、下为著，右侧较轻，墨氏征、麦氏征阴性。腹部叩呈鼓音，肠鸣音稍亢进。双肾区叩击痛，以左侧为著。双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。
这样的病人很令人费解。双侧肾区叩击痛怎么也不能用急性胃肠炎去解释。详细问病史也没有尿急尿频尿痛的表现。而再次追问病史中，病人的一个动作引起了冷丁的注意:病人一边用右掌指向脐左侧，一边直着向左腹股沟中部及下部滑去，口中说着:往下串着跑。这个动作让冷丁一下子想到了结石。但这样的结石实在不多见，疼痛的性质、程度、部位都不对。又是半夜，需要检查的部位又太多（门诊不报销）。冷丁以“腹痛、呕吐查因:1、急性胃肠炎，2、泌尿系感染，3、泌尿系结石待排”开具了入院证。
   普内按“胃肠炎”用药无效。详细多部位检查，超声发现左输尿管一0、6X0、4大小结石。
    严格讲，这也是冷丁的一个误诊。

想**拟

这样的患者我也遇到过一次，有恶心、呕吐、腹泻，腹痛为全腹疼痛，按急性胃肠炎处理，输液期间还大便一次，疼痛的性质患者描述不清，腹痛不缓解，我再次体检，突然想到叩击双肾，结果一侧肾区叩痛（+），立即化验小便，可见红细胞。她没有膀胱**征，让我险些误诊。说来也奇怪，患者首次就诊时未使用解痉药，腹痛慢慢自动缓解，交代次日去打B超，患者次日未就诊，发病的第3天又开始腹痛来复诊了，原来她没去做检查，这回痛了才复诊，第4日拿着B超单来了，右侧输尿管下段结石，0.7*XX,具体不记得了。
这么大的结石未使用解痉药腹痛怎么会自动缓解呢？

冷*

想__拟 发表于 2014-7-8 09:27
这样的患者我也遇到过一次，有恶心、呕吐、腹泻，腹痛为全腹痛痛，按急性胃肠炎处理，输液期间还大便一次， ...

掉了再发的可能性不大。
木桶原理，结石要想成事，有时不在于最长的那端，而在于最短的那个周径，遗憾的是你的病例的那个横径没了，顺着茬照直了照顺了，也就相当于一个比较小的结石了，局部痉挛解除后（有时能自行解除的），余下的疼痛剩不下多少。再者说了，不痉挛了，局部的**也肯定轻多了。结石的位置在适应着狭窄的输尿管，逐渐调整中匣在了一个最合适的空间。

k****1

输尿管结石拥有阵发性痛疼的特点，肾区如果不再叩击疼，自行排出的也有类似案例，但是大部分会是不止痛结石固定坎墩在某一处，也会疼痛自行消退的可能，所以很多病人多次发病才真正求医治疗

k****r

可能是刚来时候没结石没掉下来，折腾一会儿掉下来了。

想**拟

遇到一例多发性泌尿系结石的患者经过碎石治疗了，在输尿管末端形成石街，办理了住院手续，准备在腹腔镜下取石术，由于上班耽误了，没及时赴约，2天后结石自动排出了。