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[临床经验] 孙敬辉 河北中医学院-张德英痰浊脾实论运用

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发表于 2014-7-2 10:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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河北中医学院教授张德英从事临床与教学工作近40年,提出了“脾实”理论,并认为“脾实”乃当今疾病流行新趋势之原因。张德英说,中医理论认为:膏粱厚味,酿生痰浊。可见,痰浊为水谷之乖变,而生于中土,为土家之邪。《内经》云:“邪气盛则实”,痰浊既为土家之邪,故为脾之实证也。
  治法何如?《内经》云:“实则泻之”,故痰浊之证,当以“泻之”为一**则。根据五行之间生克制化之理,土者,其制在木,所生在金,木旺则土易化,金生则土自消,故“繁木”与“生金”又为脾实证的两大治法。他据此提出了痰浊——脾实证的三大治法:泻土降浊法、繁木制土法、化土生金法。
  此处必须指出的是,张德英对于痰的认识,并不仅限于呼吸道咳出之痰;他认为:凡是体内由水谷之质合而成之者,具有黏腻、混浊之态或污秽如粥,有流而不畅、阻滞留恋、痞塞不通之性者,皆属于痰。
  笔者有幸侍诊,整理几则病例以反映其脾实理论的临床应用。
  痰致高血压案
  郜某,男,49岁,2012年3月2日初诊。
  患者因高血压来诊,服西药后血压维持在150/90mmHg,伴有血脂高,头晕,舌苔偏腻,左脉浑滞而硬,尺弱,右脉尚滑。
  处方:清半夏10克,瓜蒌20克,浙贝母10克,紫苏子10克,竹茹13克,合欢皮10克,赤芍12克,丹皮12克,桂枝8克,苏木10克,地龙6克,红藤10克。7剂,水煎服,日1剂,并嘱停服西药。
  二诊:服药后血压160/100mmHg,前方加黄芩10克,石菖蒲10克,继服1周。
  三诊,血压130/90mmHg,头稍晕,舌苔已净,脉已不滞,浑减,尺弱,上方去桂枝,加槟榔8克,厚朴12克。继服1周,血压基本恢复正常,无明显不适,略作加减以巩固疗效。
  按:浑脉乃痰浊壅阻脉中,气血为之不清,血行因之失度之脉。此乃张德英发掘经典而提出的。《素问·脉要精微论》言:“夫脉者,血之府也。长则气治,短则气病……涩则心痛,浑浑革至如涌泉,病进而色弊。”《素问·疟论》亦言:“无刺浑浑之脉。”可见,《内经》对浑脉早有论述,只是后世医家未将其作为一部单独的脉象提出而已。
  张德英认为浑脉之体象,乃脉之至数之间欠其清晰,稍有连绵黏滞之意,混混汩汩,不清不脆,如泥水之流浑而不清也。浑脉进一步加重,流动更加艰涩,即为滞脉。此患者左脉浑滞,气血流通已有阻滞之象,幸而右脉尚滑,否则恐早已有栓塞之患。此人平素嗜食膏粱之品,以致痰浊内生。
  《内经》言:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。”今食入过多,“浊气”上奉亦多,于是脉中混浊,气血因之流动而不畅。验之西医之理,食入营养过盛,小肠吸收亦多,于是脉中血脂增多,血液黏稠,血管为之壅塞,心脏反射性升高压力,以使血液流通,高血压由此而成。迁延日久血脂等痰浊之物沉着于血管壁上,血管为之老化,故脉见硬象。
  若血液进一步混浊则血液可为之阻塞,发为血栓、梗阻之疾。可见,种种病症皆因痰浊为患,故他以半夏、瓜蒌、浙贝母、紫苏子等化痰降浊,赤芍、丹皮、桂枝、苏木、红藤等活血通阳,竹茹、合欢皮、红藤等,繁木以制土,地龙、竹茹等化痰通络。
  张德英认识药物,多遵古人格物致知,取类比象思想,故对药物之功效多有发明。他认为地龙生于黏土之中,性善穿通,喜趋湿热,以土壤中腐殖质为食。而脾胃合土,主肌肉四肢,故地龙善走人体脾胃、肌肉、四肢;地龙有穿通之长,故主于经络痹阻之证。性喜湿热,故长于化痰祛湿热;以腐殖质为食,一如人之水谷精微,故营养过盛之疾,此物尤宜。
  竹茹乃竹之皮,竹本中空,直上直下,故善通;其善处湿热之地,故胜湿化痰可知。诸药相合,共奏祛痰通经活血之功,以治其本,故虽停西药而血压亦未明显升高。
  二诊加入黄芩开降痰浊,石菖蒲芳香化浊。其中黄芩一物色青黄,黄则入土,青则入肝,为调治木土之药。张德英认为木药有肝胆之分,肝为脏而中实,故木药中实心者多为肝家之品;胆为腑而中空,故木药中空心者多属胆家之药。黄芩中空似腐,又名“腐肠”、“空肠”,故为胆家之品,有开降痰浊之功。
  三诊脉已见畅,故血压下降,加入槟榔、厚朴加大泻土之力,最终痰浊得清,血压恢复正常。
  此外,张德英认为收缩压在160mmHg以下且无明显不适者,不应服用降压药,因为血压之所以升高,是心脏代偿所致,而西药降压之品,或使心脏收缩力减弱,血压虽降,血流却更加不畅,更易阻塞;或使其血管扩张,长此以往,血管反应性越来越低,服药只能越来越多,甚至无效;或利小便使外周阻力减小,然血液却会更加黏稠,皆非良策,故他主张治病求本,化其痰浊,则血自清,血压自降。
  痰致糖尿病案
  杜某,女,54岁,2013年4月10日初诊。
  患者因糖尿病来诊。诉服降糖药后空腹血糖7.1~8mmol/L,伴头晕,目昏糊,胃脘难受,寐差,大便溏而不爽,乳房胀痛,苔腻,脉滑。既往有脂肪肝病史。
  处方:黄芩10克,赤芍10克,瓜蒌20克,浙贝母10克,竹茹13克,清半夏10克,紫苏子12克,炒麦芽10克,焦神曲10克,榔槟8克,地龙6克,厚朴10克,合欢皮10克,柴胡8克。
  上药加减出入,嘱渐停西药,7剂后,矢气增多,尿浊2次。3个月后,空腹血糖5.8mmol/L,无明显不适。
  按:《素问·奇病论》帝曰:“有病口甘者,病名为何?何以得之?”岐伯曰:“此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令口甘也,此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢转为消渴。治之以兰,除陈气也。”
  张德英认为“五气”乃土气也;兰者,青也。草以兰名,木胜可知。此段经文明确指出了:消渴乃过食肥美而发,属于脾实之证。故治以木家之药——兰。
  此患者苔腻,脉滑,大便溏而不爽皆痰浊之象,痰生中土故胃脘难受;五行过盛则制其所胜,侮其所不胜,故痰浊为患最易伤肝肾。伤肝则肝疏泄失职,气血流通不畅,故乳房胀痛,头晕;肝开窍于目,故目昏糊。
  他法《内经》之旨,以竹茹、合欢皮、柴胡、黄芩、炒麦芽调其肝胆以繁木制土;以瓜蒌、浙贝母、半夏、紫苏子,化其痰浊,以作生金之用;槟榔、厚朴泻土降浊;地龙、赤芍、竹茹通经化痰活血;焦神曲一物,乃五谷发酵之物,乃伏天之时取五谷之粉发酵而成。伏天乃湿热之气最盛之时,五行属土,此物之制作正体现了“中焦如沤”的功能,故此物乃中焦之药。
  张德英于饮食痰积停滞中焦,脾胃化之不及之时,常加此药,使饮食得化,痰浊得消。故患者7剂后出现尿浊乃是痰湿外排之象。最终经过3个月治疗痰浊得清,肝疏泄得畅,虽停降糖西药,血糖却恢复正常。
  痰火伤肾发枯案
  祁某,女,29岁,2012年9月19日初诊。
  患者因发枯而少来诊,伴有月经量少,经期前错4~7天,足跟痛,晨起腹痛。舌苔中后黄腻,脉滑急,左关旺,尺脉欠石,右脉弦。
  处方:丹皮10克,赤芍10克,白鲜皮10克,石菖蒲10克,瓜蒌20克,浙贝母10克,紫苏子10克,藿香8克,神曲10克,薏仁15克,茯苓10克,清半夏10克,天竺黄7克。水煎服,日1剂。
  二诊:晨起腹已不痛,左关见缓和,左尺见石,右尺弦甚,去冬瓜皮、薏仁、茯苓,加槟榔、独活等。
  3周后,发见光泽,足跟未痛,月经基本恢复正常,稍加补肾之品,继服1周痊愈。
  按:苔黄腻,脉滑急乃痰火之象,左关乃木位,左关旺,故肝亢也。痰火伤肾,加之肝木亢而过度升提肾水,故左尺欠石也。肾伤故发枯而少,足跟疼痛。肾伤经血化源不足,故月经量少,肾失封藏,加之肝木过度疏泄,故月经提前。
  腹乃土之位,晨起乃肝旺之时,晨起腹痛,木得天时之助克伐脾土也。法当化痰平肝补肾水。然补肾之品恒多滋腻,妄投之往往加重病情。
  故张德英治疗痰浊伤肾之证,往往先去痰火,俟土实去方予以补肾。补肾之品多以不滋腻之品为主选如紫苏子、女贞子、楮实子等籽类之品,或有不须补肾而肾自恢复者,盖五行造化之机,不可无生,水亏则金自生之,故不补肾而有肾复者。
  方中以丹皮、白鲜皮、天竺黄、半夏、瓜蒌、浙贝母等金家之品清痰火,平肝亢兼补肾水,以藿、菖等芳香化浊以醒脾,以薏仁、茯苓等土金之品一则化其痰浊,一则以土耗木,兼护脾土。药证相符,故肝木见平,肾水见藏。然右尺脉弦甚乃痰浊下流实肾之象。
  《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言:“脉偏弦者,饮也”,饮与痰皆水谷所化,无非饮者水多,痰者谷多,然本质无二,故弦亦可主痰。故张德英于二诊时加入槟榔片、独活祛下焦之痰浊。后期痰浊已去,他略加补肾之品以巩固疗效而收功。
  总之,脾有实证,痰浊即是。“痰证之初,治在脾胃,日久则随其所伤而辨证施治,总以五脏察病位,总以五行明病机,总自五行明消长,总因五制明治则。如是,则痰证之辨证论治洵有法度矣”。(《痰证论》)
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