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本帖最后由 我不是名医 于 2014-6-29 22:05 编辑
个人经验浅析病案分析思路 胸痛的诊断思路剖析 作者：我不是名医
正确的临床思路是准确诊断疾病的有效方法，是每一个临床医生必须掌握的方法之一。我把自己的工作经验加以总结，分享出来大家一起学习，有不对的地方，请大家找茬、指证，谢谢~
胸痛，是心胸科，不管是内科还是外科，都是常见疾病。个人觉得分析思路，症状与诊断的关系，无非是两种：必然性的，和非必然性的。
什么是必然性的关系呢？
比如：一个病人对医生说：“哎呀，医生，我男朋友一碰我胸部就疼，这是怎么回事呢”，只要一听到，触摸就疼，这肯定是“躯体性疼痛”，绝对不会是肺、心等问题，那么诊治方向就应该向胸壁疾病，比如拍片看肋软骨有无问题，再仔细问病史有无带状疱疹等等。这，就是必然性因素。
再比如，某患者说：夜间呼吸困难，端坐位就可以缓解，这就是夜间阵发性呼吸困难，必然与急性肺水肿有关，分析思路上，应该在心脏方向，检查应该着重于彩超、X线、BNP等等，治疗也是一样。 像这种症状体征与诊断有必然性的患者，诊断难度并不大，按照这个思路下去，绝对是不会错误的。
再来说说：非必然因素是什么呢？
比如，某患者说自己走路就会气紧，休息就会减轻。那么可以判断是劳力性呼吸困难，那么这个症状与疾病的相关性就不是必然性的了，可以是心衰，可以是慢性呼衰，可以是肺纤维化，甚至可以是全身性疾病，比如严重贫血等等，这就需要进一步采集病史、详细查体，必要时借助辅助检查来帮助我们判断病情了。
总之，越多的因素指向同一个方向，那么思路朝这个方向就更正确了。比如有劳力性呼吸困难，再有下肢水肿，那么疾病指向右心衰可能性更大；比如劳力性呼吸困难+睑结膜苍白，指向贫血可能性大；再有，如果是呼吸困难+杵状指，那么肺病的指向性可能性就大；
在我们思考的时候，一个问题，首先考虑引起这个问题最常见的原因，或者最多见的原因。为什么首先考虑最常见的原因呢，概率，统计学，懂吧，好比你猜，猜大概率时间更容易中奖还是小概率时间更容易中奖呢？比如患者呕吐腹痛，首先考虑的不是不典型心肌梗死，而首先考虑的是消化疾病，而在具有冠脉梗死危险因素的老年人身上，我们需要排除一些非常危险可以致命的不典型疾病。也就是说，诊断，遵循常见原则，但要有防危意识。因为你一旦漏诊，外表一个很轻的消化道症状，病人都可以死亡，正所谓：生命不能承受之轻。
关于上一段话，这里有个【故事】，我常常这样讲给实习生或低年资医生听，好比你家里养了一条狗和一只猫，家里的鱼不见了，你首先考虑的是猫吃了鱼，而不是狗吃了鱼，这就是常见原则，如果是有毒的鱼，我们首先要治疗猫，给猫解毒，但也需要考虑狗吃了鱼的可能，因为你一旦不考虑这个可能，或者不去论证这个可能，那么狗就可能会死亡。你的疏忽，很可能就是一条生命，这就是防危意识。
而临床上的病历，往往很复杂，有时候难以确定具体疾病，比如COPD+冠心病慢性心衰，呼吸困难发作时又有哮鸣音又有湿啰音，肯定就难以判断病因了。这里就需要综合判断了，不过原则一条：大胆假设、小心求证，先救命、再治病。
我们版块版主 余小笨 版主，发了一个病例讨论帖，大家热烈讨论，我就以这个病历为举例，说一下自己的分析思路： 原帖地址：想不到的心前区闷痛一例https://bbs.iiyi.com/thread-2497294-1.htm
患者男性43岁，有心前区疼痛症状，病程10年，典型的劳累或情绪激动后发病，持续时间3-5min，休息可缓解，属于典型的稳定性心绞痛，近期寒冷**症状复发，且频次及程度加重，发展为不稳定性心绞痛，心电图提示完全性左束支病变，若能证实新发完左更能佐证冠脉病变；患者有胸闷气短症状，夜间阵发性呼吸困难，端坐位缓解，典型的左心衰表现。并且，经抗心衰扩冠等治疗有效。
上述的症状体征都提示：患者的胸痛，多个因素指向冠脉缺血，那么接下来，我们要做的就是找更多的证据来证实我们的判断，难么我们从病因症状体征辅助检查一步一步来佐证它，这个病人有没有冠脉硬化的危险因素呢，患者发病时才33岁，不吸烟，无高血压、糖尿病，血脂情况不详，年龄也未达到标准，也就是说冠脉硬化的危险因素他是很少的。鉴于症状及体征过于典型，上面我们提到，症状体征都指向冠脉病变，辅助检查中心肌酶、肌钙蛋白、心脏彩超都是正常，这个时候，我们就需要考虑更多了。
冠脉缺血，无非是管内因素和管外因素，管内因素最常见最多见的就是冠脉硬化，10年的冠脉硬化心脏形态毫无改变？而左束支传导阻滞几乎均见病理性疾病，也就是说：冠脉问题的方向性是绝对没错的，这就是上面提到的必然性因素。只要朝这个必然方向走，一定是不会错的。而管外因素，无非就是管壁受压，如肿瘤、异物等。这个病人那么年轻，是不是其他因素导致的冠脉缺血呢？
我们先一步步考虑，先说冠脉管内因素，如此典型的缺血性胸痛，可能的诊断有：急性冠脉综合症、X综合征，这里要提到的是变异性心绞痛，属于不稳定性心绞痛，患者33岁，男性，寒冷**可发病，是需要考虑变异性心绞痛，下一步的诊断需要冠脉造影或者冠脉CTA了解冠脉情况，如果冠脉异常，急性冠脉综合症诊断就是明确的了；如果冠脉正常，可行**诱发试验，本实验可成功诱导冠脉痉挛，如果阳性，变异性心绞痛可确诊，如果冠脉造影未见明显狭窄、**实验阴性，还需要考虑X综合征，也就是冠脉微血管病变，X综合征属于排它性诊断，需要排除其他疾病，我们暂时在这里停顿一下。 再来讨论管外因素，是否有异物受压呢，肿瘤？异物？
患者心音低，是否有心包压塞呢，患者无心包填塞征象（低血压、心音遥远、颈静脉怒张），哪是否有心包炎症呢，无心包摩擦音，也不是。彩超也未见到主动脉夹层、肿瘤、积液等，所以这些统统都可以排除，那么我们需要考虑一些彩超不能发现的疾病，这里需要提到一下，刚才说的彩超不能发现之疾病，要考虑彩超机器及医生水平，可把标准放宽，思维放宽。彩超常规不能发现的问题有些什么呢，那么年轻，33岁的病人，要考虑遗传性或者先天性心脏改变，这里，心肌桥就应运而生了，心肌桥是冠脉走形于心肌内，其症状可以非常近似心绞痛。冠脉CTA或造影可明确诊断。 病历分析到这里，基本上就结束了，我们看中的不是结局，而是思路。
最后事实证明：心肌桥。
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发表于 2014-6-29 21:48
舒省
cpp1833908931
修竹临风
踏雪无痕
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发表于 2014-6-30 05:38
发表于 2014-6-30 09:53
