【心内专业进阶】心肌桥的诊断与治疗

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冠状动脉心肌桥

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   心肌桥（myocardial　bridge）（MB）

    定义：冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常，指冠状动脉或其分支的某个阶段行走于室壁心肌纤维之间，被心肌覆盖的冠状动脉称之为壁冠状动脉（MC）。该心肌纤维束称为心肌桥（MB）

    MB的历史：

      最早于1737年由解剖学家报告
      1922年，Crainiciana首先论述了心肌桥的存在
      1960年Portsmann及lwig在冠状动脉造影中发现一例左前降支收缩期狭窄的19岁患者，首次引入“心肌桥”的概念
    MB的病因:

      MB是一种先天性冠状动脉异常，可能由于原始冠状动脉小梁网内动脉未能外化造成
      临床并不少见的解剖学变异
      文献报道尸检检出率5.4％－85.7％
      冠状动脉造影检出率0.5%～2.5%
      男性多于女性，尤其多见于肥厚型心肌病

    造成冠状动脉造影较尸检率低的原因:  

      造影检出MB有赖于观察到“挤奶效应”；
      MB段冠状动脉收缩期狭窄，而后者要求收缩期MB对血管壁的压力超过血管腔内的压力和血管壁本身的顺应性；

    解剖与病理生理：

      多发生于左前降支(98.08%)
      前降支中段（86.27%）
      回旋支（1.92%）
      右冠的较少
      Mb一般长10mm－30mm，厚约2－4mm

    分类：
      肌桥－浅肌桥（大部分）前降支沿着室间沟前行，在达到心尖部之前被心肌在垂直方向覆盖一段而形成
      肌环－深肌桥（少）前降支向右室发出分支进入室间隔时被从右心尖部到室间隔的心肌覆盖而形成，比浅肌桥长。   

      肌桥与其下的冠状动脉之间并非直接接触，其间往往有脂肪、神经或其他疏松结缔组织相隔

    心肌桥与血流动力学关系：

    （1）认为无血流动力学意义  ：
           冠状动脉在收缩期血流量只占全心周期的5％－30％，大部分血流在舒张期灌注
           运动负荷核素心肌显像及冠状动脉代谢物的测定没发现足够的证据证明心肌桥能导致心肌缺血

    （2）认为MB可以导致心肌缺血：
            MB导致心肌梗死和猝死的报道屡见不鲜
            外科肌桥切除术能明显减轻心绞痛
            klues对2例肌桥患者进行冠状动脉造影及彩超探测血流速度的方法，发现舒张期冠状动脉也狭窄，推测心肌桥为心肌缺血的原因之一

     心肌桥导致缺血的机制有：
       1 冠状动脉痉挛
       2 心动过速
       3 肌桥段血管内皮血栓素A2的合成和分泌增加
       4 肌桥部位冠状动脉血栓形成
       5 冠状动脉内皮功能障碍

     心肌桥与冠状动脉粥样硬化：
        （1）心肌桥对其下走行的冠状动脉有“保护效应”
         使其很少发生动脉粥样硬化
        （2）Mb远段也因肌桥对收缩期的血流控制而处于
          低压状态故很少发生动脉粥样硬化
        （3）Mb近段冠状动脉却常发生动脉粥样硬化

       血管内超声检测MB近段冠状动脉粥样硬化检出率高达86％，

       MB近段压力增高和涡流损伤血管内皮是导致动脉粥样硬化的主要原因
       与MB近段冠状动脉收缩期狭窄程度成正相关

    临床表现：

        大多数无症状
        最常见不典型胸痛和劳力型心绞痛，重者可出现心律失常、急性冠脉综合征、猝死等
        静息心电图检查多正常，运动实验可诱发非特异性的缺血征象，传导异常或心律失常

     诊断：

        冠脉造影(CAG)是目前诊断心肌桥的金标准
        特点为“挤奶效应”，即肌桥段冠状动脉在收缩期狭窄，在舒张期正常（必须两个以上投照角度）
        冠脉CTA
        血管内超声（IVUS）

      冠状动脉血管内超声检查：
        可见肌桥段冠状动脉特征性改变“半月征”
      冠状动脉多普勒血流速度测定：
       对肌桥段冠状动脉拉回式血流速度测定，可见特征性的快速舒张早期充盈和舒张中期快速减速，舒张中晚期平台
       另外可见肌桥近端冠状动脉内血流矛盾运动

    药物治疗：

      β受体阻滞剂
        通过降低心收缩力和减轻压迫，减慢心律，延长舒张期，改善冠脉灌注，减少心血管事件
        有报道服用β受体阻滞剂6个月后，心绞痛症状和核素心肌显像缺血可明显改善

      非二氢吡啶类钙离子拮抗剂
        主要用于β受体阻滞剂有禁忌或有冠脉痉挛
        如合贝爽等，既可消除痉挛，又能延长心动周期舒张期时限，是心肌桥的主要有效药物

     抗血小板药物治疗
      拜阿司匹林等药物可预防冠状动脉内血栓形成，特别适用于心肌桥伴冠心病
      硝酸酯类药物可加重心肌桥导致的冠状动脉收缩期狭窄，应避免使用
     介入治疗

       单纯PTCA治疗无意义，再狭窄率高，有报道达50％
       对于药物难以控制或同时出现冠状动脉粥样硬化性固定狭窄，可选用支架植入术
       支架选择上一般采用柔韧性强、支撑力大的支架，如Multi-Link支架。一般使用高压扩张（>14个大气压）以达到支架足够的扩张程度

     肌桥切断术或肌桥松解术：
　     可消除临床症状，改善冠状动脉血流
　     应严格掌握手术指征，只有严重心绞痛，并有肌桥导致心肌缺血的客观证据才考虑手术
　     应警惕左室室壁瘤等并发症的可能

     冠脉搭桥术：
　    肌桥较厚或较长，冠状动脉不易分离或有心室穿孔的危险，可考虑行主动脉远端冠状动脉吻合术或静脉血管移植搭桥术

     总结：

        心肌桥是冠状动脉的一种先天性异常
        心脏收缩压迫冠脉造成心肌缺血，可持续到舒张早、中期
        大多没有症状，部分可出现心绞痛、心律失常
        冠脉造影是诊断的金标准
        主要靠药物治疗，无效时可行冠脉支架植入或外科肌桥切断松解、搭桥手术
        一般认为是良性病变，预后良好

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余*笨

不错的东西，应该人真学习，与冠心病有很重要的鉴别意义。

踏**痕

把心肌桥讲解的很透彻，我不是名医版主辛苦了。

我***医

踏雪无痕 发表于 2014-6-29 20:28
把心肌桥讲解的很透彻，我不是名医版主辛苦了。

什么时候加贡献分，什么时候加专业分呢

旧**迹

回复 4# 我不是名医

心肌桥门诊遇到过，给予美托洛尔口服，效果可以。
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周**2

无以言表感谢，用鲜花代替

我***医

周国兵2 发表于 2014-6-29 21:59
无以言表感谢，用鲜花代替

周老师，就送一朵花。。

周**2

我不是名医 发表于 2014-6-29 22:02
周老师，就送一朵花。。

送一座花园。

m****w

医版主辛苦了

z****n

很详尽的资料，学习了。

a***4

很清楚，学习了。一般单纯心肌桥患者很少须手术治疗吧，药物治疗可维持基本正常生活运动消耗。

我***医

axzh4 发表于 2014-7-3 22:31
很清楚，学习了。一般单纯心肌桥患者很少须手术治疗吧，药物治疗可维持基本正常生活运动消耗。

基本上不需要手术！

我***医

axzh4 发表于 2014-7-3 22:31
很清楚，学习了。一般单纯心肌桥患者很少须手术治疗吧，药物治疗可维持基本正常生活运动消耗。

只有严重心绞痛，并有肌桥导致心肌缺血的客观证据才考虑手术

我***医

再来复习复习

b****6

图片好逼真、形象，四叶虫制作的图是3D的吧！

我***医

bqg2006 发表于 2014-7-6 21:55
图片好逼真、形象，四叶虫制作的图是3D的吧！

心肌桥的图 不是3D的