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糖尿病诊疗路径 江西中医学院附属医院内分泌科 胡齐鸣 口服降血糖药物： 磺脲类：磺脲类口服降糖药都有促胰岛素分泌作用，需要有一定的胰岛B细胞分泌功能。存在原发性和继发性失效.，原发性失效约占20℅,，继发性失效每年以5℅的比例增加.，使用10年以上者,大多数人疗效很差.。 主要副作用都是低血糖反应。甚至于严重的低血糖反应,导致昏迷.。口服降血糖药物引起的低血糖纠正后要观察5-7天,才可解除观察. 格列苯脲：本药口服吸收快，约2.8±1.5小时达到血药浓度峰值，作用可持续24小时，蛋白结合率高达95%，半衰期为10小时。主要在肝脏代谢，其代谢产物也可**胰岛素分泌而具有降糖作用。本药原型及代谢产物经肝肾排泄各50%. 常规剂量：用量个体差异较大，初始剂量为一日2.5-5.0mg（特别敏感者推荐为一日1.25mg.。根据患者对药物的反应，通常以一周2.5mg的幅度增加药量。最大推荐剂量为一日20mg。单用本药一段时间后如疗效减弱，可合用其它口服降糖药或胰岛素。 格列齐特又名达美康，本药既可治疗糖尿病代谢紊乱，又可防止血管病变，（如改善视网膜病变和肾功能），可减少血小板粘附和聚集，并可减慢微血管内皮细胞的纤维增生。与格列苯脲（优降糖）相比较，本药降糖作用略弱，作用时间较短，故低血糖发生率少而轻。 口服吸收较快，2-6小时血药浓度达峰值，持续时间可达24小时，主要经肝脏代谢而失去活性。60-70%随尿液排泄，10-20%随粪便排泄。 常规剂量：开始治疗时每日80mg，也可一次40mg，一日三次。应从小剂量开始，按需要逐渐增加剂量。餐前服药效果较好，为减少胃肠道反应，也可于进餐时服药。单用本药一段时间后如减弱可合用其它类型降糖药或合用胰岛素。 格列齐特缓释片：是一种新型制剂．规格是３０mg/片，每天服用１-２次，每次１-２片．降血糖作用较平稳，低血糖发生更少，剂量减小后，副作用相应减少． 格列吡嗪又名美吡达、灭糖脲、灭特尼、迪沙、瑞易宁等。口服1-2.5小时达血药浓度峰值，清除半衰期为3-7小时，65-80%的药物经尿液排出，10-15%从粪便排出。与其它磺脲类相比，本药普通片半衰期短，用药后不易发生低血糖，老年患者使用比较安全。 常规剂量：初始剂量为一日5mg，餐前30分钟服用。然后按一日2.5-5mg递增。用药应该从小剂量开始，逐渐调整剂量。本药可随乳汁分泌，哺乳妇女不宜服用，以免受乳婴儿发生低血糖反应。 瑞易宁：是一种格列吡嗪缓释片,临床上最早出现的缓释剂型，剂量是5㎎/片．对较轻型的2型糖尿病人,血糖升高不严重,较为方便合适．作用时间维持较长，控制血糖较平稳．每天服药1-2次．每次1片。 格列喹酮又名糖适平、糖肾平。本药口服后2-3小时血药浓度达峰值，作用可持续8小时，半衰期为1-2小时。95%经肝脏很快代谢（代谢产物几乎无降糖活性），并由胆汁分泌入肠道随粪便排出体外，仅5%经肾脏排出。本药吸收快，半衰期短，引起严重持续性低血糖的风险相对较小。用于治疗2型糖尿病病程短，病情较轻，特别是轻中度肾功能不全者。 常规剂量：应从15-30mg开始，根据血糖水平一次加量15-30mg，最大日剂量不超过180mg.。动物实验和临床观察证明，本药可造成死胎和胎儿畸形，孕妇禁用。本药可经乳汁分泌，哺乳妇女禁用，以免婴儿发生低血糖。 格列美脲：降糖作用特点：作用时间长，每天只需一次服药，可在早餐前或与早餐同时服用，不必在餐前半小时服用。可改善组织对胰岛素的敏感性，且较少引起低血糖。呈血糖依赖性，血糖高者降糖作用强，血糖不高者降糖作用不强。本药口服吸收迅速而完全（100%在胃肠道吸收），服药后2-3小时达到血药浓度峰值，半衰期5-8小时。本药在肝脏代谢，约40%出现在粪便中。 常规剂量：用药无固定剂量，通常起始剂量为一日1-2mg，早餐或首次主餐时给药初始最大剂量不超过2mg.服用剂量较小，降血糖作用相应较弱，适用于血糖不太高的初诊断糖尿病者，每天服药１－２片，如果血糖控制欠理想可联合用药． 格列奈类： 瑞格列奈：有孚来迪、诺和龙两种。本药起效快，作用时间短。在空腹或进餐时服用30-60分钟达血药浓度峰值，然后迅速下降，血浆半衰期约1小时。本药在肝脏代谢，大部分经胆汁随粪便排泄，很少部分（低于8%）自尿液排泄。肝功能损害者血药浓度升高。本药用于胰岛B细胞有一定分泌功能的糖尿病，糖化血红蛋白低于8%或以前未经口服降糖药治疗的患者。 常规剂量：起始剂量为0.5mg；糖化血红蛋白高于8%或已接受其他降糖药治疗者，推荐起始剂量为1-2mg。.剂量调整至少应间隔一周以上。最大日剂量为16mg。 双胍类口服降糖药：为一使用了50多年的口服降糖药物，主要有二个品种：苯乙双胍和二甲双胍。具体作用：增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加胰岛素介导的葡萄糖利用；增加非胰岛素依赖的组织对葡萄糖的利用抑制肝糖元异生，降低肝糖输出；抑制肠壁细胞摄取葡萄糖。是一种有多途径降血糖作用的药物。 苯乙双胍：因能引起乳酸性酸中毒，临床已较少应用。 二甲双胍：与苯乙双胍相比，引起乳酸性酸中毒的危险性小，较为安全。非缓释制剂口服后由小肠吸收，生物利用度为50-60%。缓释片口服后作用持续24小时，血药浓度达峰时间为2.2±0.3小时。本药与磺脲类药物、胰岛素合用有协同降血糖作用。本药不能单独用于1型糖尿病患者，可与胰岛素合用。 本药与胰岛素联合使用时需要减少胰岛素用量（开始时可减少20-30%），以防止低血糖。 常规剂量：开始一次0.25g，3次/日，最大剂量不超过2g./日。70岁以上老人和心、肺、肝、肾功能损害的患者慎用。机体缺氧状态可诱发酮症酸中毒。 阿卡波糖：又名拜糖平，卡博平。为新一代口服降糖药，竞争抑制小肠粘膜糖苷酶受体，延缓肠道吸收。能显著降低餐后血糖，长期使用还可降低空腹血糖和糖化血红蛋白的浓度。本药口服后很少吸收，（其原形生物利用度为1-2%），主要在肠道降解或以原形随粪便排泄,8小时后药物浓度减少50%。 常规剂量：50mg 3 次/日。最佳剂量为100mg.3 次/日。初服有腹胀等胃肠道反应，以服药初1—2周为显著。如症状严重可减少剂量至25mg.3次/日。 格列酮类： 罗格列酮。（文迪雅）：通过增强组织对胰岛素的敏感性、提高组织对葡萄糖的利用，而明显降低空腹和餐后血糖。使用本药的前提是胰腺尚有一定的胰岛素分泌功能。否则本药不能发挥效应。本药生物利用度为99%，血药浓度达峰时间为1小时。口服或静脉给药后，64%经尿液排出，23%经粪便排出。不良反应：心血管系统：可引起体液潴留从而加重心衰；另外还有患者发生心肌梗死。消化系统：可使转氨酶升高正常高限的3倍。血清谷丙转氨酶高于正常上限2.5倍的患者不能服用。用药后当谷丙转氨酶高于正常上限3倍应停用本药。 常规剂量：起始剂量为4mg一日一次。经8-12周治疗后如果空腹血糖控制不理想可加至8mg./日。 吡格列酮：又名艾丁、瑞彤、盐酸吡格列酮、卡司平。口服给药后，血药浓度达峰时间约为2小时半衰期约为3-7小时。大部分药物以原形及代谢产物形式经胆汁随粪便排出体外。 常规剂量：单药治疗起始剂量为15-30mg，一日一次,必要时可增至一日45mg（一日最大剂量）。 WHO1999年诊断标准。 糖代谢分类 空腹血糖 餐后2小时血糖 正常血糖：＜6.1mmol/L＜7.8mmol/L 空腹血糖受损：6.1----7.0mmol/L＜7.8mmol/L 糖耐量减低：6.1----7.0mmol/L7.8------11.0mmol/L 糖尿病：＞7.0mmol/L＞11.1mmol/L 血糖控制目标： 血糖控制目标： 理想 一般不佳 空腹血糖 ＜6.1mmol/L＜7.0mmol/L＞7.0mmol/L 餐后2小时血糖＜8.0mmol/L＜11.0mmol/L＞11.1mmol/L 餐前血糖＜7.8mmol/L＜10.0mmol/L＞10.0mmol/L 糖尿病治疗程序： 糖尿病的诊断： 1．有糖尿病症状，任何时候静脉血浆血糖＞11.1mmol/L；或 空腹血糖：＞7.0mmol/L 2．空腹血糖7.0mmol/L，但OGTT2小时血糖＞11.1mmol/L. 以上具备一项即可诊断为糖尿病。 无糖尿病症状，则需要空腹、餐后2小时同时达标。否则需要择日重复验正无误。 药物选择原则： 每一种降血糖药物,一般一片药物可降低餐后血糖4--6mmol/L,单一药物治疗效果不理想,增加药物剂量疗效不会同等增加.，而副作用可能成倍增加．联合另一种机理的药物，疗效会较单一增加药量更佳。 同一类降糖药物不能联合使用。 联合用药仅限于不同种类的口服降血糖药物。 空腹血糖大于15mmol/L以上者，口服药物疗效差，应先用胰岛素治疗，待血糖控制改善，全天胰岛素用量在30∪以下者，改用口服药物可有效控制血糖。 一般使用了三种口服降血糖药物，药量达到常用较大剂量，血糖仍控制欠理想时，不主张再增加药物种类或增加药物剂量．此时应联合胰岛素治疗或改用胰岛素治疗． 目前新的治疗观点不主张单一药物用到最大量，疗效不理想时再增加另一种药物。联合用药也不主张用至最大剂量。 住院期间检查项目： 空腹、餐后2小时血糖，肝肾功能、电解质、血脂，尿常规，血液流变学，B超，心电图，胸片。 所有病人服药或胰岛素治疗3—5天后定期复查早、中、晚三餐前，三餐后2小时、睡前血糖，根据血糖变化调整药物剂量。 基础治疗： 严格控制饮食：轻体力劳动：30千卡/公斤体重/日；中度体力劳动：35千卡/公斤体重/日；重度体力劳动：40千卡/公斤体重/日。每天饮食总热量中，碳水化合物占55%，蛋白质占25%，脂肪占20%。碳水化合物4千卡/克；蛋白质4千卡/克；脂肪9千卡/克。 总体来说，女性糖尿病患者，非体力劳动者，每天主食四两，油脂30克，蛋白质50克，蔬菜500克。男性糖尿病患者非体力劳动者，每天主食六两，油脂30克，蛋白质50克。蔬菜500克。体力劳动者适当增加饮食量，或二餐之间增加辅助食品。 药物治疗：肥胖者： 1.空腹血糖7.0----9.0mmol/L；餐后2小时血糖11.0----13.0mmol/L：拜糖平50mg 3次/日；或二甲双胍缓释片0.5g 2次/日。如血糖控制欠理想，二者联合使用。 2．空腹血糖9.1----13.0mmol/L；餐后2小时血糖13.0----16.0mmol/L：拜糖平50mg 3次/日，二甲双胍缓释片0.5g3次/日，格列吡嗪5mg3次/日。 3．空腹血糖13.1----15.0mmol/L；餐后2小时血糖16.1----20.0mmol/L：拜糖平50mg3次/日，二甲双胍缓释片0.5g3次/日，诺和龙1mg3次/。如血糖控制欠理想，停用口服药物，改胰岛素治疗。 （注：格列苯脲2.5mg；格列齐特80mg；格列喹酮30mg；格列吡嗪5mg；降糖作用相当，可互换使用；）肾功能损害者，选择较少从肾脏排泄的格列喹酮、瑞格列奈。 消瘦者： 1．空腹血糖7.0----9.0mmol/L；餐后2小时血糖11.0----13.0mmol/L：格列吡嗪2.5mg 3次/日；或拜糖平50mg3次/日；如血糖控制欠理想，二者联合使用。 2．空腹血糖9.1----13.0mmol/L；餐后2小时血糖13.0----16.0mmol/L：拜糖平50mg 3次/日，格列吡嗪5mg3次/日,必要时加用二甲双胍缓释片0.5g 2--3次/日。 3．空腹血糖13.1----15.0mmol/L；餐后2小时血糖16.1----20.0mmol/L：拜糖平50mg3次/日，诺和龙1mg3次/日，（也可不用诺和龙改用格列吡嗪7.5--10mg3次/日代替），二甲双胍缓释片0.5g3次/日。如血糖控制欠理想，停用口服药物，改胰岛素治疗。 所有病人服药治疗一周后复查早、中、晚三餐前，三餐后2小时、睡前血糖，根据血糖变化调整药物剂量。 胰岛素治疗： 空腹血糖大于15.0mmol/L；餐后2小时血糖大于20.0mmol/L者，应该改用胰岛素治疗。 胰岛素的种类： 诺和诺德公司生产的诺和灵（诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵50R、诺和灵N）、诺和锐，诺和锐30；礼来公司生产的优泌淋（优泌淋50、优泌淋30/70、优泌淋N）赖脯胰岛素、赖脯胰岛素75/25；中国甘李药业生产的甘舒霖（甘舒霖R、甘舒霖30R、甘舒霖N）。甘精胰岛素，地特胰岛素等。 胰岛素治疗方案： 补充治疗：指在饮食治疗和口服降糖药治疗的基础上联合应用胰岛素。 替代治疗：指以胰岛素治疗为主，且需要接近于生理剂量的胰岛素。 强化治疗：采用每天多次胰岛素注射治疗，甚至胰岛素泵治疗的方法使全天血糖尽可能控制在理想范围。 胰岛素补充治疗：继续口服原剂量降糖药物不变。睡前加用中效或长效胰岛素皮下注射治疗，初始剂量为0.2U/kg体重。 密切监测血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素用量。 如果为了维持良好的血糖控制，所需要的胰岛素日剂量大于30U，可考虑停止使用口服降糖药，采用胰岛素替代治疗方案 胰岛素替代治疗：早餐前及晚餐前使用预混胰岛素（诺和灵30R或50R）。以0.2-0.4U/kg.d开始。如果必要，每3-4天增加剂量2-6U。必要时也可中餐加用诺和灵R等短效胰岛素。 胰岛素强化治疗： 早中晚三餐前注射短效胰岛素诺和灵R，睡前注射中效或长效胰岛素（甘精胰岛素或地特胰岛素或诺和灵N）。或胰岛素泵强化治疗。 1型糖尿病如果不存在明显的胰岛素抵抗，其胰岛素使用剂量应该是0.7-0.8U/kg.d。 由于大部分2型糖尿病人存在胰岛素抵抗，因而每天需要的胰岛素剂量反而更大，每天每公斤体重可大于1.0U。 3天后监测血糖变化，调整早餐前及晚餐前使用预混胰岛素（诺和灵30R或50R）。以0.2-0.4U/kg.d开始。如果必要，每3---4天增加胰岛素剂量，每次调整量为2-4U。 胰岛素剂量的确定： 按口服降糖药折算：每片口服降糖药相当于4U胰岛素；瑞易宁、格华止等缓释加强片按5U折算。 按空腹血糖折算：空腹血糖每超过正常血糖1mmol/L增加1U胰岛素。 按体重估计法：1型糖尿病：体重在标准体重20%以内，血糖较高，病情不稳定者，胰岛素开始剂量可按0.3-0.5U/kg.d计算；蜜月期可按0.1-0.2U/kg.d计算；应激状态按0.6-1.0U/kg.d计算。 按生理需要量估计：研究证明，成人行胰腺全切除后，生理所需胰岛素量约48U/日。胰岛素开始剂量，先从基础量补给，因此初次使用可先按生理需要量的一半。每日按12-24U给予。 按血糖数值估计法： （成人60-80kg）每1mmol/L血糖需要1-2U胰岛素。 胰岛素剂量调节： 根据餐前血糖调节：餐前血糖2.8-3.9mmol/L，在原剂量基础上减少1-2U；餐前血糖3.9-7.2mmol/L维持原剂量；餐前血糖7.2-13.9mmol/L增加2-4U；>13.9mmol/L增加4-6U，推迟40-60分钟进餐。早餐前或夜间血糖高，且每日胰岛素用量大于50U者，宜于睡前加注少量中长效胰岛素。 急诊病人，糖尿病酮症酸中毒，随机血糖>25.0mmol/L以上，或末梢血糖仪测不出血糖值，并酮症者，急查血糖、血清电解质、肾功能，急查血常规，急查尿常规。 生理盐水250ML ＋ 普通胰岛素20U＋10%氯化钠 5—10ML，持续静脉点滴，8-10滴/分，监测血糖每两小时一次，直到血糖降低至13.9mmol/L，改为5%葡萄糖液250ML＋ 普通胰岛素20U ＋10%氯化钠 5—10ML，持续静脉点滴，10-15滴/分。 监测血糖每两小时一次，维持血糖在10.0mmol/L左右。 同时给予皮下注射预混胰岛素每天二次。如果血糖持续不降，可持续静脉点滴2—3天。待血糖稳定后监测血糖改为每天七次（三餐前后加睡前）。 入院次日正常生化检查，三大常规检查。 控制病情过程中，降糖药的降糖力度分为：增量期、平台期、减量期及新的平台期，要注意监测血糖，及时调整药量。如病人减量期不来就诊即可能发生低血糖危险。 胰岛素类似物： 门冬胰岛素：是将人胰岛素B28位脯氨酸替换为带负电荷的门冬氨酸。 特点是：皮下注射后迅速解离为单体，吸收更快，40分钟血浆浓度达峰值。其峰浓度高于常规胰岛素。下降到正常水平时间短，不易出现低血糖。 赖脯胰岛素：是将人胰岛素B28位的脯氨酸与B29位赖氨酸互换。减弱了单体间相互作用，使之不易形成六聚体。 特点是：可溶性，吸收快，起效、达峰和持续时间短。适用于餐前即时注射。速效类似物餐后4-7小时降糖作用逐渐消失。 如何即保持速效类似物的快速特点，又能保持较长时间的血糖控制，减少注射次数？ 诺和锐30是由30%门冬胰岛素+70%精蛋白结合门冬胰岛素组成。 赖脯胰岛素75/25是由25%赖脯胰岛素+75%精蛋白结合赖脯胰岛素组成。 二者与诺和灵30R、优泌淋70/30在剂量调节上可以等量互换。 甘精胰岛素：是首个长效类似物，A链21位门冬氨酸被甘氨酸取代，B链C末端增加2 个精氨酸。甘精胰岛素的平均作用时间超过24小时，无明显峰值，不受注射部位的影响。 与中效胰岛素相比，可使1型糖尿病人空腹血糖下降更多，两者降低糖化血红蛋白作用相似。 甘精胰岛素：胰岛素功能不足需要补充治疗时与口服降糖药联合应用，一天一次注射，早餐前或睡前注射。胰岛素强化治疗时，以诺和锐或诺和锐30作为餐时胰岛素，长效胰岛素类似物作为补充基础胰岛素。 地特胰岛素（Detemir）是在B29位点结合了1个14碳游离脂肪酸，分子质量增大，使皮下扩散吸收缓慢。与甘精胰岛素不同，其延缓作用的机制在于入血后99%与白蛋白可逆结合，缓慢脱离，仅游离状态才有生物活性，导致作用持续时间延长。半衰期14小时。使用方法同甘精胰岛素。 | 
发表于 2014-6-25 08:29
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发表于 2014-6-25 14:42
