《门诊见闻》病例展示活动—反复发热的年轻患者

s****e

这是在急诊轮转时病例。

31岁男性，2年前因脑动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血行介入手术。

主诉：反复发热3年余，再发2小时

病史：3年前始无明显诱因出现发热，伴咽痛、流涕、头痛，无寒战、畏寒，无明显咳嗽、咳痰，无肢体麻木、乏力，在诊所及我院多次诊治，诊断“上呼吸道感染、扁桃体炎”，多次查血常规提示白细胞稍偏高，经退热、补液治疗均可缓解，但反复发作，约8-15次/年。2小时前再次出现上述不适，有家人陪来诊。

查体：营养良好，体温39.4℃，结膜充血（2+），咽充血（3+），扁桃体一度肿大，无脓点，颈软无抵抗，双肺呼吸音清，心律90次/分，律齐无杂音，四肢活动自如，全身未见皮疹。

初步诊断：上呼吸道感染

予复方氨基比林2ml肌注，炎琥宁静滴及补液处理，1小时后患者大汗淋漓复查体温退热，2小时后无不适。

分析：患者3年来反复多次发热，本人主诊就有3次，退热后无需继续治疗短期内无再发热，为什么会多次发热呢，难道都是上呼吸道感染惹的，感染性发热？但患者发病时往往无疲劳、受凉等诱因。同时患者营养、生活环境都可以，感染导致病程会相对长，一般合并营养不良，肺部感染为常见，不支持。

生理性？一般体温不会超过38℃，不支持。

癌性发热？病程达3年，而除发热并无恶病质等患癌表现，不支持。

内分泌性发热？患者无消瘦、多汗、代谢亢进等功能改变，暂不支持。

最后考虑结缔组织病，建议患者查风湿免疫检查，提示ANCA（+），最后在中山附一医院诊断为肉芽肿性血管炎，查尿常规提示有尿蛋白，回头分析，所谓的脑动脉瘤亦为血管炎导致 。假如此患者一直为某一医生处诊治，也许病因早就查出，也许就不会有所谓的介入手术。

在中国，家庭医生是有钱、有权人才能享受的，现实就是这样，现在的社区健康档案建立流于形式、任务，并不能客观反应居民的身体状况，初衷是好，但对患者的诊疗没有起到多大的作用，也许随着医改的改革，转诊制度的建立后会有所好转。

x****n

精彩的病例，发热待查带给医生和患者的都是痛苦和折磨，稍有不慎，就会发生误诊误治。

j****3

学习了
谢谢

冷*

比较罕见的病例。门诊能考虑到去追查反复发热的原因，这本身就值得称赞。
肉芽肿性血管炎，倒真是想不起来长得什么样子，听你一说，长见识了。
文中提到的家庭保健医生问题，恐怕在相当长时间内无解决办法。有水平的医生全被有价值的和无价值的病例包围着，顾不上喝口水，尚且被骂为看病难，就不用说其他了。不客气地说，未来还将更难以实现。

周**2

很多病早期的症状不典型

k****r

病例较为典型。学习了，但是血管畸形和他的关系，要是能有老师讨论一下。

想**拟

在中国普及家庭医生，理想化的模式。
肉芽肿性血管炎罕见，目前我还没遇到过，能够追究病因的思维值得称道。

d****e

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