《门诊见闻》病例展示活动一一今日误诊

冷*

   今天的急诊有点小郁闷，也不太在状态。
   先是接卫生院电话:脑梗塞。见病人问来问去难以定夺。
患者:男，69岁，农民。
主诉:右侧头痛三天，左侧肢体无力二天，加重六小时。
现病史:病人三天前因劳累，出现右侧头痛，为持续胀痛，程度不剧，无呕吐、抽搐、视物异常等症，自认为“偏头痛”而未予处理。头痛无明显改变。二天前出现左侧肢体活动不利，表现为端碗不稳。在当地门诊用药<具体不详>，效差。并先后两次因左侧肢体无力而摔倒，伤及头部。六小时前上述症状加重，并再次摔倒。急赴当地卫生院，予“红花、甘露醇”等药物治疗无效。拨120入住。三天来饮食、夜眠及二便可。
既往史:偏头痛史数十年。否认高血压、冠心病及糖尿病史。否认外伤及手术史。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                   体格检查
    T正常 P75R15 BP140/100
  神志清，精神可，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，约2、5mm，光反射可。口唇无紫绀，伸舌左偏，颈软，气管居中。双肺、心无异常。腹软、平坦。右侧肢体功能正常，左上、下肢肌力三级，巴氏征可疑阳性。
   这是个发病时间较长，伴随及影响因素较多的病人。
   首先，可以确定是脑部问题。因为问出个头痛，冷丁起初往脑出血去考虑，但详细询问后，否定了。因为病人言之凿凿:三天前头痛时，肢体功能正常。况且静态下头痛，一天内也无肢体问题。那么会不会是这几天的外伤导致脑出血了？
    但很快也被否定了。病人这几天的外伤均发生在肢体功能障碍之后，应理解为肢体平衡丧失性外伤。那么，这几次外伤是否加重或引发了新的脑部问题，造成肢体功能急剧加重？等CT吧！
    脑梗塞。这个是最常想到的问题。但一般的面积不太大的脑梗，即便是水肿期，症状也不应该变化这么大。（除非是小梗基础上再发大梗，或者前期就是个TlA，尚未恢复，又梗了。这种概率也太低了，而梗后的出血，这种轻病人一般不考虑）。以上括号内为冷丁事后的分析。
    谁知CT做出个硬膜外积液，量还比较大，中线也有偏移。
    走出CT室，冷丁细加盘问:仔细回忆回忆，半年内头部有没有受过外伤？譬如:头磕到门楣上？
    仍然是否定的回答。
    不料，到了病房，神外再一问，问出了刻意隐瞒的一月前车祸史。
    敢情，车祸不算外伤。郁闷一二啊！

    今天还有郁闷的。
    中午刚报上饭，又要出车。见病人，男，78岁。意识模糊，反应迟钝，表情淡漠，吐语不清，查体尚合作，伸舌居中，四肢无力，活动可，肌张力正常。静卧床上，有尿迹。问病史，得知:三小时前病人起床后觉胃部不适，自行去诊所测血压稍高，未处理而返家（其间家内仅有一精神病家属）。一小时前，家属回来，发现上述情况，遂拔120入住。
患者:男，78岁，农民。
代主诉:发现意识模糊、言语不清一小时余。
现病史:家属述一小时前发现病人意识不清，反应迟钝，表情淡漠，伴言语不清，内容紊乱，精神萎靡，小便失禁。无呕吐、抽搐、出汗等症。急拨120入住。进入病房后意识状况下降，出现失语，并呕吐胃内容物一次，非喷射，量不多。
既往史:患脑梗塞十余年，恢复良好，无后遗症状。患慢支三十余年。平素血压不高，90/60左右。家属否认糖尿病及外伤、手术史。
个人史、婚育、家族史:无特殊。
            体格检查
     T正常 P74R20 BP160/90
    意识模糊，表情淡漠，精神萎靡，推入病房，不能言语，查体欠合作。瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀。颈软，双肺、心无异常。腹软。四肢有无意识活动，肌张力不高，肌力检查不能配合。双下肢巴氏征均阳性。余（一）。
     这个病人漫无头绪，初接触时，冷丁感到很挠头，无定位体征，血压增高，意识出现问题。心脏问题不像，低血糖被家属“无糖尿病”所否认。那该是特殊部位的脑血管问题了一一脑室出血？脑干？
     可后来回到车上，怎么想又怎么不太像，这个意识问题重了点。所以后来的CT检查只能反复向家属解释，以争取家属配合，择净自己。
     不料，到病房后查快速血糖:3、1（病历上写成了3、6）。推糖后迅速缓解。     （道出了实情:十天前在外院诊为“糖尿病”，服用外院自配降糖药物，未监测血糖）注:本句删除。今日证实，这个病史是病房中另一病人的既往史，病房医生粘贴病历时忘记删除了，那个3、6的血糖也是。戏弄冷丁了。给大家致歉。
     但这个病人症状实在太不典型，除了没有心律改变，出汗等症外，这个血压挺诱惑人。
     而该病人这个明显超出平时的血压到底该如何解释，冷丁百思不解。忽而这么想，是不是低血糖导致脑代谢异常，进而机体反应性地增高血压，以弥补大脑的缺氧状态？
     留给大家讨论吧。

乌*

意识不清，反应迟钝，表情淡漠，伴言语不清，内容紊乱，精神萎靡，小便失禁。无呕吐、抽搐、出汗等症。这个距离低血糖症太远了吧？血压160/90，诡异

冷*

第一个病人的脑CT

x****5

很好的学习资料

k****1

看冷丁老师的帖子总是享受。老师的俩郁闷，分析起来就是绕。
那个还真有点像低血糖发作？血压的确狡猾，但是我见病人太少了，老往低血糖上赖，还是看老师们分析吧。

y****7

呵呵，谢谢老师分享，学习了

h****r

才3.1就有这样的症状，很迷惑人。血压情况属于反应性的，可能只能用这个个来解释了。等待听下一位的分解

雪**光

感谢冷丁老师的分享，让我们见到了一例低血糖引起的意识障碍的患者。人类的脑细胞全靠血糖供能，低血糖持续太久，高级神经功能会遭到不可逆的损害。也多亏治疗及时。

冷*

感谢一人家的回帖分析。
过后细想这两例都有值得探讨与深层思考的地方。
病例一。这个病人很有意思，首先，这个多次摔伤就很值得玩味（可惜冷丁当时虽有怀疑但却未详加询问一一没与病人一同坐在车厢内不该呀）。起病轻微的肢体功能障碍病人，没理由反复摔伤，因为一侧肢体功能的下降，病人已经有了这方面的防范意识，新的平衡也已建立。所以，反复摔倒必有猫腻。要么是个全身性的问题致肢体功能升降反复不定，如:血糖的高与低、心脏的好与坏，意识的清与浊等；要么就是其它因素掺杂其中，如摔伤后的出血；要么是脑部问题的进一步进展，包括脑出血量的增加，以及进展型脑梗。进展型脑梗，在卫生院时，冷丁当着家属也是这么解释的。但想一想，太过勉强，虽然进展型脑梗可以占到脑梗病人的30%左右，但该病人易发因素很少，首先，不属于大面积梗塞，这就排除了一大块，既往无TlA发作，又一块，也没有心脏、糖尿病史，更不支持了，而多部位梗塞（注意，不是腔梗），从症状看怎么也不像，等CT吧，毕竟已经二天了。而全身问题，没有考虑的必备条件。
最后就是这个出血了，冷丁当时只考虑到了脑出血，各种不利条件下的出血量增加，将导致病情呈进行性发展。而硬膜外的陈旧性出血是冷丁万万没有想到的，因为需要与既往的外伤史密切联系，这一点不该怪冷丁，真不知道病人出于什么考虑。

第二例的低血糖冷丁应该想到，因为家属有句:一到夏天病人就犯胃病而饮食不佳。可惜淹没在诡异的高血压中而被忽略了，以至于病房大夫测了3、1的血糖，而冷丁尚在考虑是不是致病问题。
低血糖的症状多变由此可见一斑，血压不是问题，心律不是问题，意识不是问题，出不出汗也不是问题，而这个病人的早期症状恐怕不是一天两天了，清醒后的仔细追问也许能有新的发现，不然，不好解释病人这个意识及血压。长时间的大脑代谢障碍**了机体的应急机制，从而反射性导致血压逐渐升高，以满足重要脏器的用血量？！
而家属没能发现病人十天前的“糖尿病"也不能不说是一种遗憾。

x****n

事后诸葛亮，我的分析方法
第一个病例：
硬膜外积液是个很诡异的东西，慢性过程更加没有规律，经常会被搞得云里雾里。
看看时间轴：
（外伤）------？------头痛（右侧）3天------偏瘫（左侧）2天------偏瘫加重6小时
看看解剖轴：
右侧头痛+左侧偏瘫------定位右侧半球
看看病理轴：
头痛（脑膜移位、炎性、血性**等）+偏瘫（神经纤维变性、坏死等）+进展性（貌似亚急性，实则为慢性）------定性血管病（出血、缺血）、占位（都不能排除）
解决问题的方向：根据条件向两端延展
1.追问病史（冷老师很努力了，无奈患者家属不配合），当然病史有了，也不能百分之百肯定。
2.影像检查（终极结论）。

肖***生

资料很好{MOD}。

k****r

可能是一过性血压增高。是不是患者太紧张造成的，学习了。

k****r

kangjing_dr 发表于 2014-7-23 17:58
可能是一过性血压增高。是不是患者太紧张造成的，学习了。

哦，原来是这样。低血糖性脑病和低血糖晕厥的关系是这么样的呢？

想**拟

冷丁 发表于 2014-6-19 11:34
感谢一人家的回帖分析。
过后细想这两例都有值得探讨与深层思考的地方。
病例一。这个病人很有意思，首先 ...

病历也玩起客串了啊，真逗，高血压将咱们的视线引开了，低血糖才是罪魁祸首。

雅*

看到丁大哥获奖才点到这个帖子，惭愧惭愧，不过还是学习了，丁大哥获得一等奖，恭喜恭喜！！！第一个病人我觉得还是注意细节吧，摔倒后头部至少外面会有血肿什么的，我一定会摸一定会看的。不知道为什么现在反正就越来越喜欢问诱因了，觉得似乎诱因问好了，其他的症状就顺其自然的很容易理解了。第二个还真是想不到低血糖~~~虽然昏迷的得首先考虑脑出血、低血糖等等~~~但是有时又不自觉往最严重的考虑去~~~还是得多管齐下啊！！！

w***j

好好学习，天天向上