【门诊见闻】病例展示活动——虚张声势

想**拟

• 患者的一般资料：性别：女性  年龄：26岁  婚姻状态：已婚  体重：55KG   民族：汉族   职业：美容师
• 主诉：停经45天
• 病史：
  现病史：患者自诉停经45天，有恶心、呕吐等反应，食纳差，剖腹产术后3个月，未上环，未采取避孕措施。平时月经规律，周期一致，因剖腹产术后未哺乳，产后2个月开始行经，剖腹产术后3个月，尚不能安置节育器。停经以来无**流血，无腹痛、腹泻，无里急后重感，无尿频、尿急、尿痛症状。
  既往史：体健，无妊高症病史，否认肝炎、结核病史
  个人史：无特殊，无烟酒嗜好。G1P1，剖腹产。经型：15岁7天/30天，平时月经规律，无痛经史。
  家族史：无特殊
• 体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压正常，体态匀称，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染，腹部无压痛，未做双合诊、三合诊。
• 辅助检查：早早孕试验（+），卫生院B超提示子宫瘢痕处妊娠
• 初步诊断： 早孕
• 处理措施： 人工流产术
• 分析总结：育龄期妇女，未采取避孕措施，有明显的停经史，早早孕试验阳性，首先考虑早孕，患者由于是剖腹产术后3个月再度妊娠，需要终止妊娠。早孕终止妊娠有连个方法，一个是药流，对机体损伤较小，患者容易接受；另外一个是人工流产术，目前最流行的也就是无痛人流，患者被麻醉后就像睡着了一样，10分钟就接受了手术，醒来毫无知觉，这也是痛阈低下意外妊娠患者的最佳选择。殊不知，什么手术对机体都有一种的伤害，有时候是致命的伤害！谨慎做人工流产术！我的这位患者自己选择药流，不管是选择药流还是人工流产， 都要先明确诊断。
  我先给患者做了个早孕试验，很明显的阳性反应，再让她去B超检查，结果B超医生说是剖宫产瘢痕妊娠，卫生院的妇产科大夫说可以在她那么行吸宫术，患者拒绝行吸宫术，要求药流，那位大夫就给她开了药流。患者在去药房领药时犹豫了一下，还是没拿药，辗转到我处，问我需要怎么处理。
  讨论：
  1.该患者如果是您接诊，您会怎么处理？
  2.您考虑什么诊断？接诊时需要注意交代什么？
  3.鉴别诊断？
  3天后我公布该患者的处理方案，请大家参与讨论。
  

冷*

剖宫产术后瘢痕子宫，再次妊娠后流产，选用药流，出血危险性相对要高吧。冷丁急诊拉的不少。但即便是手术风险也不低，前几天刚拉一个，休克、昏迷了，最后子宫次全切了。

阿**哥

同意楼上老师意见

想**拟

患者到卫生院就诊提示子宫瘢痕处妊娠，我了解卫生院的B超医师诊断水平，建议患者到上级医院进一步检查。次日，患者到市内某医院复诊，行**超声检查排除了子宫瘢痕处妊娠，妊娠囊并未附着在瘢痕处，不过确实是宫内早孕。患者在医院行超导可视无痛人流，术后无异常反应，给予抗炎治疗3天。


以下为转载内容：
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)
治疗原则
一经确诊应立即终止妊娠

目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则

本病目前尚无统一治疗方案


1.药物治疗
早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。

最常用的一线药物是 MTX。

可抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。

甲氨蝶呤治疗CSP方案很多，还没有形成共识。主要有以下几种方案：


(1)MTX全身治疗
a. 当β-hCG<5 000IU/L，采用肌肉注射 MTX， 治疗效果满意。

b. 当 β-hCG≥6 000 IU/L 时， 除 MTX 肌肉注射外， 需辅助治疗， 包括胎囊内注射 MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败， 仍需手术治疗。


(2)MTX 局部治疗
超声引导下胎囊内局部注射MTX 对治疗该病更有效。


(3)MTX 全身与局部联合治疗
目前认为对于血 β-hCG>5 000 IU/L 者， MTX 全身与局部联合治疗更为有效，而且是安全的。


(4)米非司酮
米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。

使用方式：50mg，每12 h 1次，共3次，然后25 mg，每12 h 1次或每天1次，连用7天。


(5)两药物联合
MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协同作用。有学者研究显示：两药联合治疗成功率81.2


(6)氟尿嘧啶
滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。

在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250～300mg，每周2次，500～600 mg为1个疗程。

以上药物治疗期间，观察患者**出血情况，有无腹痛，监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值，决定是否重复药物治疗，待血β-HCG值下降到一定水平后（约1000 u/L以内）在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫，彻底清除残余妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，保证手术的质量和安全。


2.B超监护下刮宫
甲氨蝶呤保守治疗加超声监护下刮宫是一种安全有效、适用于基层医院的治疗方法。适用于**流血少、一般情况好的患者。随访血β-HCG是监测疗效的金指标。当血β-HCG恢复近正常水平后再刮宫，可大幅度降低术中大出血。终止妊娠可采用B超监测下刮宫术，以避免多次刮宫和子宫穿孔的危险。

保守治疗清宫时，应观察手术中出血量，术毕清出组织送病理检查，术后可加用中药生化汤辅助治疗，监测血β-HCG值到正常时间，追查病理检查结果，**出血时间，月经恢复正常时间。


(1)B超监测下刮宫术时机与原则:
待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常，超声图像显示局部无血流后进行，否则有可能导致子宫穿孔或不能控制的大出血，需行经腹子宫浆膜层切除妊娠灶，修补子宫或子宫切除

疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即行刮宫

药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫，根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定；


(2)刮宫绝对禁忌:
妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱。


3.子宫动脉栓塞术(UAE)
有学者认为：是目前首选的治疗CSP行之有效的方法，认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法


(1)介入方法
对患者实施麻醉后，从其右侧股动脉进行穿刺，先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管，经造影确认后先行甲氨喋呤50-100mg双侧灌注，后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞，再次造影确认动脉血流中断后，完成检塞治疗术。

术后监测血β-HCG值，若下降不明显再配合MTX肌肉注射，每次50 mg隔日一次，总量不超过200 mg



(2)介入治疗的必要性和优点
及时止血

术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织，有利于手术清宫

48小时后：1周内清宫时栓塞血管尚未复通（12-24天），术中出血会明显减少，可避免切除子宫，并保留生育功能


(3)介入并发症
一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热，腹痛，一般不需特殊处理

子宫动脉栓塞加B超监护下刮宫，对出血多的患者行介入治疗可起到较好的止血效果。是目前首选的保全子宫行之有效的止血方法。该方法创伤小、安全、快捷，可以清楚显示出血的血管，准确地栓塞。


4.手术治疗
是CSP最终的治疗方法


（1）局部病灶切除加修补术 ：
开腹、腔镜两种

适用于：药物保守治疗后**出血较多，血HCG持续不降，或下降缓慢，下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大，甚至有穿破浆膜层的危险时

HCG下降速度快：1周左右

多数学者认为子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法，理由是手术不仅可有效终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷，保留了生育功能


（2）直视下清宫+子宫修补术
该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中**出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况，在急诊情况下此法具有明显的优势。

这种手术方式可保全子宫，避免子宫切除，手术范围小，损伤小，风险相应较小。


手术治疗

（3）射频自凝刀治疗
在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处，以功率50 W电凝约3min，使组织产生高热反应，直至凝固变性坏死、溶解脱落排出，从而达到止血的目的。

适合于**出血少，子宫瘢痕部位无明显妊娠囊，血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后。


手术治疗

（4）子宫切除术:
可以有效控制出血，抢救生命。

子宫切除并非总是安全，且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。

此手术主要用于无生育要求，年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。

转归
CSP几乎全部在早孕期终止，很少有超过孕3个月的报道。

CSP继续妊娠至中晚孕,将会有很大的几率发生伴随大出血的子宫破裂，导致子宫切除，丧失生育能力；

胎盘继续生长侵入膀胱的风险；

有生机的胚胎穿透瘢痕后，可以继发腹腔内妊娠。

想**拟

剖宫产瘢痕妊娠(CSP) 1.预防关键： 认真选择和严格剖宫产指征，条件许可的情况下最好选择自然分娩 重视产后避孕指导，剖宫产后及时采取避孕措施。 提高剖宫产手术质量及缝合技巧 手术缝合避免过密、过多、过紧，尽可能避免损伤子宫内膜； 同时围手术期合理使用抗生素，减少子宫切口不良愈合，避免剖宫产切口妊娠的发生。 2.早诊断，早治疗： 剖宫产后再孕应常规超声检查，确定胚胎附着部位，尽早明确诊断，终止妊娠，减少大出血及子宫穿孔破裂的危险。 防范 由于孕囊着床于子宫下段切口瘢痕处，该处肌层菲薄，多伴有绒毛或胎盘植入，肌层收缩功能差，又处于子宫动脉分支入口处，血供极丰富，临床若在诊断不明的情况下，行终止妊娠时极易发生难以控制的大出血，同时也易误认为宫颈妊娠或流产。 因此对剖官产术后停经、**流血患者予充分的重视，在人工终止妊娠前一定要行超声检查，明确胚胎的着床位置，有助于早期诊断，一旦确诊，禁止行人工流产或药物流产，盲目行人流或清官，必将导致严重后果：如出血过多，子宫切除甚至危及生命。 临床医生对剖宫产术后瘢痕妊娠还需要提高认识。为降低手术风险，应在术前尽早明确诊断。 临床资料显示，首次B超检查诊断剖宫产术后瘢痕妊娠的符合率仅52 ，提示目前超声科医生对该病的认识尚欠缺，临床医生应加强与超声科医生的沟通，对**应共同观察超声图像并加以讨论，必要时行超声检查的动态观察。

k****r

诊断CSP没有问题。本病的临床表现并没有特殊性，患者均有剖宫产史，有停经史、子宫体增大、血HCG升高等正常早孕表现。超声是诊断本病的可靠方法，子宫瘢痕部位妊娠具有较特异的影像学表现。治疗首选手术治疗，妇产科嘛，手术修复比药物修复更直接了当。

想**拟

这个患者是宫内妊娠，卫生院的大夫B超技术不过关，误诊为CSP，幸好到他处复诊Ｂ超了。