【门诊见闻】病例展示活动—腹痛时晕倒

x****n

腹痛时晕倒

      刚到下午开诊时间，门诊就***话了，中午替班大夫说来了个“来了个年轻女性腹痛患者，离开诊室时晕倒了”，需要紧急处置，随口问了血压，80/50mmHg。放下电话小跑着往一楼诊室赶，一路盘算，什么情况呢？
      宫外孕（腹痛）-->失血-->休克（晕厥）？
      急腹症（腹痛）-->感染-->休克（晕厥）？
      肾绞痛（腹痛）-->神经反射-->休克（晕厥）？
      癔症？-->精神神经反应-->过度换气-->神经反射-->休克（晕厥）？
      见患者第一眼，平卧内科诊床上，面色、口唇苍白，皮肤凉但无汗，脉搏约莫70—80次/分。意识清楚，精神不振，言语清晰，答问准确。复查血压为80/60mmHg，嘱继续快速补液，并详细问诊和检查。
      
      临床表现：患者女性。32岁。突发中上腹部绞痛2小时，程度逐渐加重，就在别人搀扶下来医院就诊。早餐中餐均进食，发病时间在中餐后10余分钟。发病后无发热、无盗汗，无呕吐、无腹泻，无眩晕，无耳鸣。在起身离开诊床时双下肢瘫软、跌倒（被家属扶住），呼之不应，扶到诊床平卧2-3分钟，意识转清，过程中无肢体抽搐，无牙关紧咬，无尿便失禁。
      以往似有上腹痛病史，自行购药、服药多数是“胃药”，未系统检诊、治疗。平时血压偏低。上次月经来潮约10天前。
      查体：双瞳孔等大同圆，直径3mm，光反射灵敏，听诊心律78次/分，律齐，无杂音。两肺呼吸音清晰，无罗音。腹部平软，上腹偏右侧压痛阳性，反跳痛阴性，无肌紧张，墨菲氏征可疑阳性，肠鸣音正常。肾区无叩痛。
      
      找来平车推送腹部超声检查，加腹水扫查，加心电图筛查。结果心电图阴性，腹水阴性。超声阳性结果：餐后胆囊，胆囊内可见密度增高影。抽血送血常规和淀粉酶。无排尿故未送尿常规。
      
      初步诊断：胆囊结石，胆绞痛。反射性晕厥？疼痛性休克？
      遂转外科补液、对症解痉、抗菌药物治疗，2小时后随诊，血压95/60mmHg，腹痛减轻，血象中性分类略高，淀粉酶正常。3天后随诊（患者***退药），称腹痛消失，病情无反复。

      这个患者诊断胆绞痛几乎没有疑问，是否为胆囊结石或其他胆囊占位，已经无法再追究。这个患者留给我们的思考：
      1.是晕厥吗？还是先兆晕厥，原因是什么？卧立位改变**时出现短暂意识丧失，平卧时自行恢复。血管运动性晕厥成立，只是不好排除情绪心理因素。
      2.休克存在吗？病因是什么？剧烈疼痛可以引起神经源性休克，该患者血压低，四肢凉，面色口唇苍白，但心律不快，休克诊断存疑，诊断“低血压状态”似乎也可以，而成为晕厥综合征的一部分。
      3.胆结石、胆绞痛引起神经源性休克，不知大家是否有经验？
      
      关于神经源性休克，临床上医生们还喜欢叫疼痛性休克。实际上神经源性休克更多见于脑、脊髓损伤或麻醉状态下，倒置交感神经系统阻断，使血管扩张，血流瘀滞，发生低血压或休克。剧烈疼痛也可以引起缓激肽、5－羟色胺等释放增加，导致周围血管扩张，大量血液淤滞在扩张的血管中，有效循环血量突然减少而引起的休克。
      腹痛引起神经源性休克可见于文献报道，比如胆道蛔虫，泌尿系结石，痛经等。为什么不是失血性休克？为什么不是感染性休克?为什么不是心源性休克？前文已经有鉴别诊断的依据，不再重复。

z****n

学习中，谢谢分享~

s****e

血管迷走神经性晕厥
迷走神经张力高，心律不快反而慢，常为一过性。

x****n

sgzhangke 发表于 2014-6-16 13:47
血管迷走神经性晕厥
迷走神经张力高，心律不快反而慢，常为一过性。

这样的考虑也有道理，可能伴有患者原有的低血压状态。该病人始终未见到心律增快，休克导致的低排出状态就不好理解。

s****e

xzp_dragon 发表于 2014-6-16 13:58
这样的考虑也有道理，可能伴有患者原有的低血压状态。该病人始终未见到心律增快，休克导致的低排出状态就 ...

我认为并不是血压低就是休克，休克往往是持续时间较长，这个患者只是一过性迷走神经张力增高、血管扩张导致血压暂时性低下，与我们常说的“晕针”患者是一样的，检查是都是个休克状态（脸色苍白、冷汗等），但基本上心律都是不快的。

s****e

资历低不能下门诊，看的大多是复诊的或家属介绍过来的

z****2

月经生育最先问，

想**拟

临床上低血压状态的女性患者很常见，这样的女性一旦出现急腹症时耐受性特别差，很容易导致晕厥、跌倒。徐版剖析的非常透彻，这样的诊断思路值得大家借鉴！

冷*

这是一个由疼痛引发的急诊事件，主任老师在未见病人之前脑中先有急诊预案，急诊意识值得称道。
先说该病人的诊断问题。
由疼痛引发意识及血压问题，最常见于痛性晕厥，就如上面大家所分析的那样，重度可出现血压短时间降低，甚至出现休克样血压及体征，而随着原发问题的主动及被动缓解（晕厥的自我保护机制及药物的干预），机体的自我调节机制的恢复，病情一般可迅速缓解。大家所熟知的晕针、晕血等都属此类，而电影中遭严刑逼供后的晕厥，更是此类的经典。
心律问题，该类型病人一般来说，脉细弱而趋缓，这也是它与真正休克的最大区别，但也不绝对，属必要而非充分条件，一部分真正休克病人也有心律缓慢者。
还有一个问题，在诱因持续不能解除情况下，晕厥可以转为真正的休克而形成难以逆转的后果。
此外，尚有一个大家不太熟悉的问题。胆心反射或胆心综合征，是由于胆囊的牵张或胆红素的**，导致心功能抑制或心血管痉挛，该病人考虑前者。这种病人比较吓人，肝胆外科最怕这个，冷丁进修介入时碰到过。
至于其它问题的休克，从后来的病史看，特别是该病人无引发休克的原因，所以应回顾性排除。
所以，该病人诊断上应是痛性晕厥，不排除胆心反射（结合既往发作史）。
处理方面，在不能迅速明确病因或在不能排除休克时，立即建立生理盐水通路，快速补充血容量，同时即时给予止痛药物，是原则问题。
在这里，需要对阿托品这个药物做个广告。
晕厥，迷走兴奋>心功能抑制，中枢抑制，微循环障碍；
阿托品，解除迷走抑制状态，兴奋心，脑，疏通循环。
阿托品>缓解内脏痉挛，控制胆绞痛；
阿托品>急救胆心反射。
标本兼治，圣药！

杏**春

楼主分析的很好，再次学习了，谢谢。

x****n

冷丁 发表于 2014-6-16 21:10
这是一个由疼痛引发的急诊事件，主任老师在未见病人之前脑中先有急诊预案，急诊意识值得称道。
先说该病人 ...

感谢冷老师的回帖帮我们打开了另一扇门，本主题收获大大超过了预期。这个患者病情也可以用“不简单”来形容。胆心综合征、胆心反射，这些以往有些陌生的名词，现在开始清晰起来了。

k****r

给我的感觉青年女性，可能与长期减肥健美，不进食。胆囊炎、胆结石存在，**性低血压和低血糖也值得注意，月经情况也值得注意。个人偏向于**性低血压、低血糖性休克。

想**拟

冷丁 发表于 2014-6-16 21:10
这是一个由疼痛引发的急诊事件，主任老师在未见病人之前脑中先有急诊预案，急诊意识值得称道。
先说该病人 ...

处理方面，在不能迅速明确病因或在不能排除休克时，立即建立生理盐水通路，快速补充血容量，同时即时给予止痛药物，是原则问题。

关于阿托品的使用，冷丁大侠确实是经验老到，抗休克、止痛、双效合一。