【门诊见闻】病例展示活动—老年人不典型腹痛

x****n

老年人不典型腹痛

      这是一次出诊的经历，邻居老人腹痛1天、呕吐1小时，请求帮忙，急忙跟随家属登门。
      临床表现：患者老年女性，86岁，以往有高血压病史，有短暂脑缺血发作、脑梗塞病史，长年口服降压药，厄贝沙坦150mg/晨+拉西地平4mg，日2次，血压控制在140/70mmHg，昨日因心慌，心律不齐，加服倍他乐克早晚口服12.5mg，日2次。其他药物包括阿托伐他汀钙10mg/晚，阿司匹林肠溶片100mg/晚。
      自昨日傍晚起出现上腹偏左侧腹痛，呈隐痛、钝痛，伴食欲不振，自行揉压一会儿，疼痛减轻，没在意。今晨起床后觉左侧上腹痛持续存在，无发热，无呕吐，无腹泻，排气正常。仍食欲不振，已经连续第3天未排便，无便意，昨日晚餐进食少量，今日早餐、中餐均未进食，1小时前，患者女儿泡了“肠润茶”给患者饮下，后来多次呕吐胃内容物，主要为“肠润茶”水，无宿食，无咖啡色物。
      查体：神清语利，精神状态尚好，无口唇紫绀，血压200/90mmHg，心律70次/分，偶可闻及早搏，未闻及杂音。两肺呼吸音正常，无干湿啰音。腹部略膨隆，腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，左下腹未触及包块，叩诊全腹呈鼓音，肠鸣音2-3次/分，较弱。
      诊断分析：因患者拒绝到医院检查，经反复寻问病史和认真查体，暂时不考虑急性阑尾炎（右下腹无压痛）；暂时不考虑急性胆囊炎（右上腹无压痛）；急性冠脉综合征依据不充分（疼痛特征不符，血压升高而不是降低）；初步考虑存在肠胀气，但不像肠梗阻，或许是症状温和的胰腺炎（水肿型）。
      那么呕吐的原因呢？腹痛发生快1整天了，才开始呕吐，体征不符合肠梗阻，呕吐物是水样的，跟“肠润茶”有关系吗？或者就是腹胀、甚至不全性肠梗阻的结果？
      征求了家属的意见，给予了很简单的处理（方法稍后公布），约半小时后腹痛消失，随后又呕吐一次胃内容物，当晚只饮水，未进食，第二日晨起进餐正常，腹痛未再复发。
      问题讨论：
      1.这个患者主要是什么问题呢？猜一下这个简单的方法是什么呢？
      2.老年人腹痛临床表现常不典型，诊断困难，即便是急腹症，也不见得有肌卫，有的发生肠梗阻了甚至脏器穿孔了，早期腹痛却可能不明显，甚至可以很逍遥。常见病因包括胆道疾病、肠梗阻（肠道肿瘤多见）、嵌顿疝、急性阑尾炎，还应注意心绞痛、心肌梗死与上腹痛鉴别。那么那些简单的化验检查是老年人腹痛必须的鉴别依据呢？
      3.治疗类似病人您有什么体会？

d****8

是不是用开塞露啊？这种病号，没确诊，不敢用药
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

x****n

djl19881128 发表于 2014-6-15 21:50
是不是用开塞露啊？这种病号，没确诊，不敢用药
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

这个患者日常很少吃蔬菜，也不太吃粗粮，经常3到5天排一次便。这个已经够诊断便秘。虽然没有便意，但还是用了20ml开塞露，约10分钟后，老人去厕所排便了，先是一个很硬的粪块，然后是水样便。排便后腹痛基本消失。半小时后又呕吐一次，此后腹痛完全消失。这时给老人喝了10ml香油，然后测血压140/70mmHg，心律60次/分，腹部压痛消失，肠鸣音无变化。治疗有效。4小时后电话随访，无呕吐，无腹痛，但仍然食欲不振。第二天，进食排便均正常。

e****0

莫说肚子疼，
大屎要临盆，
揉揉能缓解，
开塞露逞能。
肠润茶里有泻剂，
服后坚屎不下乘，
香油一口助威力，
老年便秘润肠成。

e****0

ericlau110 发表于 2014-6-16 11:18
莫说肚子疼，
大屎要临盆，
揉揉能缓解，

没有，莫说肚子疼，大屎要临盆。
是小时候家里常说的一句俗话。
呵呵。不过也不是没有道理。
其余的是根据楼主的诊治过程编的话。
揉揉能缓解，是中医**之法，
年老胃肠蠕动运化功能也差了，
如果经常揉揉肚子可能就不那么容易便秘了
肠润肠里是含有番泻叶之类的泻下药的，

而泻下药没有润肠药的帮助对老年便利作用就不会那么好
就像通下水道，不仅要有向下力，还要润滑才能疏通。

x****n

最经处理了几例相似的患者，其中有一例是住院的，便秘病史，4天未排便，食欲不振，有左上腹痛隐痛、钝痛，无呕吐。全腹膨隆，压痛阳性，反跳痛阴性，无肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音较弱。拍片显肠胀气，如图：

                               
登录/注册后可看大图

处理：灌肠排便+莫沙必利口服。
灌肠排便后腹痛消失，口服莫沙必利后每1-2天排便一次。

n*c

不通则痛，有道理！

想**拟

xzp_dragon 发表于 2014-6-16 19:30
最经处理了几例相似的患者，其中有一例是住院的，便秘病史，4天未排便，食欲不振，有左上腹痛隐痛、钝痛， ...

徐版临床经验丰富，思路开阔，太赞了。
我以前遇到一位15岁少女，急性尿潴留引起腹痛，也是因为便秘导致的，立即使用开塞露通便后排尿了。

k****r

学习了，如楼上所说，经验丰富，老年人肠蠕动差，饮食结构不合理，容易造成，上述情况。开塞露是神器呀。

冷*

这就相当于一个瓶塞，瓶塞不祛除，加再大的力也白搭。

想**拟

有的发生肠梗阻了甚至脏器穿孔了，早期腹痛却可能不明显，甚至可以很逍遥。

经验之谈，老年患者确实很大不典型的，看过徐版的帖子有启发，分析透彻。