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病历介绍 患者,男性,70岁,因“四肢麻木3年,左下肢 疼痛5天”于2011年9月5日入院。2008年4月无诱因出现双手麻木(双手指末端),呈持续性,因症状轻,未诊治。自2009年起双手指麻木逐渐加重,发展至肘关节处,行理疗,口服“弥可宝、B族维生素”等药物治疗,症状未见改善。2010年4月出现双手指末端麻木、**样疼痛难忍,在我市某院行颈椎MRI(2010-4)提示C5-6、C6-7椎间盘突出。诊断“ 颈椎病”,并行手术治疗,术后双手指疼痛明显改善,但麻木仍存在。2010年9月出现双足**样疼痛,左侧明显,在青医附院行肌电图检查提示周围神经病变。给予B族维生素营养神经治疗,症状无改善。2011年3月双足**样疼痛加重,下地走路困难。徐州某院诊为“前跗管综合征”,予双侧手术治疗,术后足底疼痛症状有一过性好转,但肢体麻木继续加重。入院前5天突然出现左大腿后部痉挛性疼痛,难以忍受,站立、行走困难,腰椎MRI检查示椎管狭窄,骨科就诊后,考虑下肢疼痛与其无关,遂收入我科。 高血压病史3年,长期服用“缬沙坦胶囊”治疗,血压控制在130/80 mmHg左右。 慢性支气管炎病史5年,时有咳嗽、咳痰出现,间断予抗炎、化痰治疗,症状反复,自2008年开始反复出现喘息, 多次于我院及外院就诊,行血液化验及肺部CT检查如下: 2008-9-26血常规:红细胞4.72×10*12/L,血红蛋白135g/L,白细胞14.2×10*9/L ↑,中性粒细胞百分比97% ↑,嗜酸粒细胞百分比11% ↑。 2009-4-25血常规:红细胞4.98×10*12/L,血红蛋白151g/L,白细胞8.2×10*9/L ↑,中性粒细胞百分比78.5% ↑,嗜酸性粒细胞百分比6.2% ↑。 2010-3-31胸部CT:双侧 肺气肿。双下肺 感染性病变。 诊断:支气管 哮喘、肺气肿。 平均每年发作1-2次,每次发作 均予激素、 解痉平喘等治疗,症状反复发作。 过敏性鼻炎3年,自服抗过敏药物治疗,症状反复发作。 约2-3年前始出现发作性心慌、胸闷、憋气、心前区不适,每遇上楼梯或爬坡时明显,口服速效救心丸缓解,未因此就诊。无外伤史,无食物、药物过敏史,病前无疫苗接种史,无感染史。无冶游史。 家族中无类似病史。 查体:BP:110/70mmHg,桶状胸,双肺叩诊呈过清音,两肺呼吸音粗,双下肺可闻及细湿啰音,律齐,心音低钝,无杂音。双下肢轻度浮肿,双足明显,左侧为著,皮温、皮肤色泽正常,双足背动脉搏动可。神经系统检查:神清、语利,颅神经检查未见明显异常。四肢肌张力正常,右上肢肌力4级,左足跖屈肌力4级,余肢体肌力5级。双侧膝关节以下痛温觉及音叉振动觉减退,远端为著。四肢肌腱反射(+),双侧巴宾斯基征、查多克征(-) 辅助检查: 此次入院后查血常规:红细胞3.54×10*12/L↓,血红蛋白108g/L↓,白细胞11.5×10*9/L↑,中性粒细胞百分比82.1%↑,嗜酸性粒细胞百分比占19.9%↑。 血生化全套:白蛋白29.5g/L↓,尿素氮7.6mmol/L ↑,脂蛋白678mg/L ↑。 类 风湿因子测定:C反应蛋白7.19mg/L ↑。血沉56mm/h ↑。抗中性粒细胞胞浆抗体测定、抗核抗体滴度测定、 肿瘤标志物全套未见异常。 心电图:窦性心律,ST-T改变。 腰椎MRI:腰椎退行性变,L4-5、L5-S1椎间盘突出,T1-L1椎间盘突出,L1-2椎间盘膨出。(见附1) 颈椎MRI:颈椎椎体缘 骨质增生。C4-6椎体前缘呈术后改变。C3-4椎间盘膨出。C4-5椎间盘突出。C5-6椎体相对后缘骨质增生并相应层面椎管狭窄。(见附2) 胸椎MRI检查报告:胸段椎体缘轻度骨质增生。T11-12.T12-L1间盘膨出。(见附1) 颅脑MRI:1、左侧基底节区、双侧大脑半卵圆区、双侧额叶 腔隙性脑梗塞,左侧侧脑室前后角旁病灶较新鲜。2、 脑萎缩。3、双侧侧脑室前后角旁白质脱髓鞘。4、左侧上颌窦囊肿。(见附3) 胸部CT:1、双侧肺气肿。2、双下肺感染性病变。3、右肺中叶及左肺上叶小结节影.(见附4) 心脏彩超检查:1、各房室腔大小基本正常。2、左室壁增厚。3、升主动脉扩张。4、主动脉瓣少量返流(瞬时返流量2ml)。5、二尖瓣少量返流(瞬时返流量2ml)。6、二尖瓣少量返流(瞬时返流量2ml)。7、左心室收缩功能正常。8、左心室舒张功能减低。 腹部B超:肝多发囊肿,胆囊略大,胆囊结石, 胆囊炎,双 肾囊肿(右肾多发)脾胰未见明显异常。腹腔B超:未见明显积液。 双下肢静脉 超声检查报告:1、双侧股静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉内径正常,深静脉瓣功能减低(轻度)。2、双侧大隐静脉内径正常,静脉瓣功能减低(右侧轻度、左侧重度)。 其可能诊断及鉴别诊断?
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