咯血查因

乌*

                                 首次病程记录  

2014-05- 10 -17:00               

一、病例特点：

1.临床表现：患者,男性,47岁，反复发作胸闷胸痛10年，加重伴气促3小时。患者自诉于10年前无明显诱因出现胸闷、胸痛、气促，在多家医院诊断为“扩张型心肌病”，3小时前无明显诱因出现胸闷胸痛，为胸前区持续性疼痛，呈压榨性，伴明显气促。急来我院我科住院治疗。既往有“慢性胃炎”及“高血压”、“糖尿病”病史。体查:T：36.7℃ P：106次/分  R ：28次/分  BP：180/120mmHg 神清,口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音，心界扩大,心律：106次/分,律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及，剑突下轻压痛，无反跳痛.。双下肢轻度水肿。WBC:6.6X10*9/LHB114G/L  Pt175.0X10*9/L  尿常规:正常 血糖：16.8mmol/l 心电图：ST-T改变，V1出现病理性Q波

  二、拟诊讨论：

  1. 诊断依据：

1.临床表现：患者,男性,47岁，反复发作胸闷胸痛10年，加重伴气促3小时。既往有“慢性胃炎”及“高血压”、“糖尿病”病史。体查:T：36.7℃ P：106次/分  R ：28次/分  BP：180/120mmHg 神清,口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音，心界向两侧扩大,心律：106次/分,律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及，剑突下轻压痛，无反跳痛.。双下肢轻度水肿。WBC:6.6X10*9/LHB114G/L  Pt175.0X10*9/L  尿常规:正常 血糖：16.8mmol/l 心电图：ST-T改变，V1出现病理性Q波

2.鉴别诊断：急性冠脉综合症，一般有冠心病病史，表现为剧烈胸痛，压榨感，伴气促、胸闷，严重时可出现心源性休克，心电图明显T波改变，变应性T波改变及心肌酶谱异常，肌钙蛋白异常，可鉴别，冠脉造影可确诊。

3. 初步诊断： 1）.扩张型心肌病 全心扩大 心功能IV级

              2）.原发性高血压3级（极高危组）  

              3）.2型糖尿病

              4）.慢性胃炎      

三. 病例分型：C型

四、诊疗计划：1,完善相关检查,如血生化、肌钙蛋白、脑钠肽、心肌酶谱等

               2.扩冠 改善心肌供血，利尿，降血脂，降血糖，护胃，降压

               3.对症支持治疗

               4.必要时转院

2014年05月11日08:00  主治医师查房记录     

    刚才请内科xxx主治医师查房，详问病史仔细体格检查后，分析病情如下：患者,男性,47岁，反复发作胸闷胸痛10年，加重伴气促3小时。患者自诉于10年前无明显诱因出现胸闷、胸痛、气促，在多家医院诊断为“扩张型心肌病”，3小时前无明显诱因出现胸闷胸痛，为胸前区持续性疼痛，呈压榨性，伴明显气促。急来我院我科住院治疗。既往有“慢性胃炎”及“高血压”、“糖尿病”病史。体查:T：36.7℃ P：106次/分  R ：28次/分  BP：180/120mmHg 神清,口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音，心界扩大,心律：106次/分,律齐，无杂音。腹平软，肝脾未扪及，剑突下轻压痛，无反跳痛.。双下肢轻度水肿。WBC:6.6X10*9/LHB114G/L  Pt175.0X10*9/L  尿常规:正常 血糖：16.8mmol/l 心电图：ST-T改变，V1出现病理性Q波，考虑扩张型心肌病因心肌广泛纤维化也可出现病理性Q波，需完善心肌酶和肌钙蛋白，以排除心肌梗塞。XXX主任认为患者目前1）.扩张型心肌病 全心扩大 心功能IV级 2）.原发性高血压3级（极高危组）  3）.2型糖尿病4）.慢性胃炎”诊断成立。指示继续完善相关检查，如血生化、肌钙蛋白、脑钠肽、心肌酶谱等，动态监测心电图，复查血糖，以指导治疗。密切监测患者生命体征，建议患者转上级医院治疗，但患者拒绝转院治疗。已遵嘱执行。

                                                                     xxx  

2014年05月12日9：00内科主任查房记录

     今随内科主任xxx主治医师查房：患者仍诉胸闷、心前区压榨样感，气促明显，以活动时加剧，无咳嗽、咳痰，大小便正常。体查：BP：180/120mmHg 唇不绀，双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，HR:74次/分,律齐，未闻及杂音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛.。双下肢无明显水肿。肝功能：AST:56.3u/L,GGT:73.1U/L,ALT106.1U/L提示肝功能受损,血脂：TG7.25mmol/L升高，提示高脂血症,肾功能、心肌酶谱未见异常，脑钠肽结果正常，今复查心电图：ST-T改变，V1病理性Q波。综上所述，患者目前诊断考虑：1）.扩张型心肌病 全心扩大 心功能IV级 2）.原发性高血压3级（极高危组）3）.2型糖尿病4）.慢性胃炎5）高脂血症。因患者脑钠肽结果正常，故可排除“心衰”。需完善“肌钙蛋白”检查，以排除“心梗”。治疗予以“利尿剂”减少血容量，以减轻心脏负荷，予以“辛伐他汀”降血脂。密切监测患者生命体征。密观。                                                                                                                              xxx                             

2014年05月13日9:00

     患者胸闷、气促减轻，休息时无明显气促，食欲增加，大小便正常。体查：BP：130/80mmHg. 双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，HR:86次/分,律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛.。双下肢无水肿。昨肌红蛋白、肌酸激酶同工酶回报结果阴性，可排除心肌梗塞。现患者病情好转，今继续前面治疗。

                                                                  xxx

2014年05月14日9:00

    患者诉胸闷、气促好转，一般情况可，大小便正常。体查：BP：130/80mmHg. 双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心律86次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。继续原治疗。

                                                                 xxx

2014年05月15日15:00

患者诉咳嗽、咳少许白色粘液痰，胸闷、心前区压榨样感，查：神清，唇无发绀，无明显气促，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，急查床旁心电图，回报结果示ST-T下移，心肌缺血，继续扩冠护心，复方甘草合剂止咳化痰等支持对症处理，密观。

                                                              xxx

2014年05月18日09：00

   今日查房，患者未诉特殊不适，四测正常，神清，唇无发绀，无明显气促，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿。患者病情好转，要求出院，给予办理。

                                                                  xxx

乌*

   这是前不久乌儿收的住院患者，当时出院情况还行。但三天前这个患者以“咯血查因”入住我科，经对症处理后，第二天咯血停止。请大家讨论这个患者咯血的可能原因？（患者继往无同类病史）

s****e

扩心病能活10年已经很不错了。

s****e

乌儿 发表于 2014-5-29 18:07
这是前不久乌儿收的住院患者，当时出院情况还行。但三天前这个患者以“咯血查因”入住我科，经对症处理 ...

建议详细描述咯血过程，及体查

水*秀

扩张型心肌病本身就会引起咯血的。

绿**涯

咯血多与充血性心衰和肺淤血有关，预示病情加重。

秋*

肺栓塞？肺结核？糖尿病病人容易合并结核感染。
心衰咯血典型是粉红色泡沫痰，病人病程长，应该不会像二狭那样支气管静脉破裂咯血。

乌*

sgzhangke 发表于 2014-5-29 18:16
建议详细描述咯血过程，及体查

   三天前的晚班，乌儿没值班，只是第二天听同事说的，听说当晚患者来的时候咳嗽咯鲜红色血液（约20毫升），患者自己感觉恐怖至极，高喊着“救命”。此患者平素性情急躁，动辙**，当晚还打了当班护士，刚才翻看了当班医生的医嘱，上了硝酸异山梨酯，西米，参脉，用了奥美拉唑，卡托普利，二甲双瓜。并没用止血药，第二天清晨血止后患者自行离院，乌儿并没看到他本人。（他每次发病都这样来也匆匆，去也匆匆，只有上次住院时，乌儿耐心说尽好话，才住院几天）

冷*

一切症状都是血压高惹的祸。血压降下来，症状立减。