医疗故事:突然倒地急诊入院

延**医 · 发表于 2014-5-9 22:45

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-5-10 21:12 编辑

某男，45岁，突然倒地急诊入院。

患者餐后血糖高多年，一直注射胰岛素8u/天，后减到4u/天，发病前一个月口服二甲双胍。血糖一直控制在6以下。

患者去年9月份突然出现头痛，自服止痛片缓解，但十几小时后依然头痛，一直服用止痛片来缓解。大约5天左右痛不见好转，上医院检查，不知什么原因医院要求次日再去检查。可是当天晚上突然昏倒伴呕吐被送医院急诊。核磁提示颅内占位，左右两侧，需立即手术。后直接转送某医院手术治疗后出院，但留下癫痫后遗症。

手术后不久左侧耳尖后头皮出现小红点，并形成溃疡，经医院缝合愈合，但一个月后同地方又出现溃疡，经再次缝合愈合。这样溃疡缝合反复5次，第五次拆线后一直不愈合，并持续换药包扎长达20多天，后医院给予清创不再缝合，用康复新清洗湿敷，现还在我这康复新进行中。

原来：隐源性脑脓肿

现：皮下感染

我这人就喜欢钻牛角尖，喜欢追问：

患病前有鼻窦炎吗？有中耳炎吗？有没有其他感染性疾病？
患者回答肯定，除餐后血糖高一切正常没什么病和异常问题。
接着患者说：就是头痛发作前二十天左右（具体也记不清了），右额角未到发际处出一火疖子，自行挤压后几天就愈合。
莫非这就是真凶，***！
头面毛囊炎和痤疮，因挤压不当引发感染，出现寒战高热，颌下，耳前耳后淋巴结肿大，局部红肿迅速扩大。这样的病例我见过各一例。就输头孢他啶+替硝唑，口服银翘败毒丸，局部处理，就解决了。因此头面部疔疮等不能挤压，只有亲身体会到了才知道厉害！
下图：那半圆形的就是颅内脓肿手术切口疤痕，左右隔一个（左右都有一个脓肿），伤口就是反复皮下感染康复新清洗后病灶

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对这样不愈合的皮下感染，请老师们透露一下经验。

x****n · 发表于 2014-5-10 21:06

本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-5-10 21:13 编辑

这个患者挺有意思，每日只有4单位胰岛素，就可以很好控制血糖？还需要用胰岛素吗？
颅内感染，必然有感染来源，额部皮肤感染可以发生颅内扩展吗？
现在的皮肤感染与发生颅内感染的***是一致的吗？
大家共同学习、共同思考!

延**医 · 发表于 2014-5-10 23:06

本帖最后由延龄浪医于 2014-5-10 23:11 编辑

xzp_dragon 发表于 2014-5-10 21:06
这个患者挺有意思，每日只有4单位胰岛素，就可以很好控制血糖？还需要用胰岛素吗？
颅内感染，必然有感染 ...

感谢老师加分鼓励，脑脓肿是不是患者前额的“疖”引起的是我猜的，医院没有真没诊断，我想是不是“疖”引起的血源性脑脓肿。糖尿病用胰岛素或怎么样用我还真一窍不通
目前的皮下感染不是一天两天的问题，差不多半年了，经过5次缝合，我想这跟脑脓肿应该没关系。听他医院里的医生怕他有糖尿病不容易愈合，每次破了都缝合。缝合后能愈合，但是时间不长一个月左右又破出口。医院的医生也怀疑是不是缝合留有线头的问题，后来都排除了。

l****2 · 发表于 2014-5-11 08:57

有糖尿病的伤口愈合是比较差的，建议检测血糖，伤口勤换药，不缝处理。

冷* · 发表于 2014-5-11 09:42

鼻窦炎、中耳炎导致脑脓肿很有可能，面部三角区的危险性众人皆知，是因为该处血管丰富，并有血管直通颅内，=_=脓肿入静脉后，应该区缺少静脉辦，压力作用下可逆流入颅内海绵窦，扩散入脑。
而头面部其它部位的疖肿，因存在静脉辦，特别是没有与颅内血管相交通，所以，尊循的仍是:局部毛细静脉一分支静脉一大静脉一上腔静脉一心脏一全身。这一感染顺序，若该病灶感染力足够强，而病人抵抗力足够弱，则可扩散至其它部位，但机会差不多均等。
所以鼻窦炎所致可能性更大一些。
第二个问题。如图所见，那个破口位于切口上，且在切口最低端，高度怀疑该处手术中放置过引流管，若是，则可能是一个比较深的窦道，里面清除不净，外面挂了皮也是枉然。
还有一种可能，应该手术本身就是污染切口，该部位被病菌污染也不是不可能，甚而至于引发颅骨骨髓炎而致伤口经久不愈也就可以解释得通。

j****7 · 发表于 2014-5-11 09:47

这样的病人首先控制好血糖，建议伤口不要缝合了，经常这样一定有问题，这是没找到，还要多观察，

延**医 · 发表于 2014-5-11 12:59

本帖最后由延龄浪医于 2014-5-11 14:24 编辑

冷丁老师很认真
也就是5号，患者到医院，给予清理伤口。
7号来我这里换药，我掀开辅料，看见有一碘伏纱布条填塞在伤口，拔出了，看见有一3厘米深左右向上方斜的管道，我没有给予填塞，直接用康复新清洗再用湿纱布包上，图片是9号拍的，就两天那口就满了，这时看不到管道了。今天患者到医院去了，再看看医院怎么说

陈*宁 · 发表于 2014-5-11 13:43

控制血糖，勤换药。

k****u · 发表于 2014-5-13 12:29

反复感染，无发热和wbc增高吗
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此消息发自Android版诊疗助手

A****P · 发表于 2014-5-13 16:33

像这一类长时间伤口难愈合或是愈合后再形成的，除了病人本身的原发病，还要考虑一个问题。病人在之前的治疗过程中，可能会长时间的使用抗菌药物，那么，像这样的病人会不会出现菌群失调症？或许这个也要考虑在我们的诊疗过程里面。会不会是真菌或是病毒感染？个人小见！
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此消息发自Android版诊疗助手

延**医 · 发表于 2014-5-14 10:48

昨天患者来包扎，星期天去医院也就是清洗包扎，没做什么处理，还是康复新清洗。看起来比上次好多了，伤口小了，但是我估计不乐观，没有那么简单。冷丁老师和xzp_dragon以及各位老师的的问题我也详细了解和对患者提示，医院没说有漏管，之前会诊怕遗留线头，后清除彻底排除，没发现什么，就是皮下感染。而胰岛素现在是注射2u/天了。如图

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延**医 · 发表于 2014-5-14 10:54

伤口有肉芽组织样“肉条”突出外边，我轻轻一扯断了，但是很奇怪，这“肉条”几乎是从里面长出来的“芯”。貌似与周边的组织不连。

y****g · 发表于 2014-5-14 19:23

情况有点复杂

[临床经验交流] 医疗故事:突然倒地急诊入院

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