左下肢阵发性疼痛，进行性加重8个月余，诊断？治疗？

f****4

女，63岁。

左下肢阵发性疼痛，进行性加重8个月余。

疼痛部位：起初仅为小腿外侧，后渐发展到伴大腿、外踝上方，微呈游走性，仍以小腿外侧为主。疼痛的性质：自诉疼痛为钻痛。

疼痛的时间：起初为夜间3、4点时及凌晨6、7点发作，白天下午无不适，后逐渐发展到下午亦疼痛，上午亦疼痛，有时疼痛20分钟能自行缓解。

疼痛伴随状：逐渐发展至伴足背麻木感。发作时未触及局部肌肉痉挛。

疼痛影响因素：发作不受**影响而加重或减轻，无强迫**。

体查：足背动脉搏动可，双侧对称，其余见病例图片。

辅助检查：见图片

既往史：03年曾做高位直肠癌手术。

治疗经过：活血类：红花、丹参、银杏达莫、灯盏细辛、血栓通注射液。营养类：B1、B12、氨基酸、葡萄糖酸钙、鹿瓜多肽注射液。激素类，非甾体抗炎药，甘露醇，卡马西平等，理疗等均无效，仍进行性加重。曾给予腹腰带牵引时左小腿疼痛加重。曾予椎管内镇痛泵维持两天稍微减轻，停药又痛。最近注射复方柳氨咖，***，罗痛定之类的止痛效果亦不持久不理想，

• 诊断？疼痛是什么原因？
• 需要做哪些进一步的检查？
• 治疗方案？
  
  

f****4

继续发图片……

f****4

继续上图片……

陈*宁

导致疼痛，麻木的主要病因还是腰椎病变的问题。建议可以采取小针刀微创介入治疗，同时配合平衡针灸，活血化瘀通络药物，联合治疗，会有很好的疗效。

f****4

陈南宁 发表于 2014-5-1 12:27
导致疼痛，麻木的主要病因还是腰椎病变的问题。建议可以采取小针刀微创介入治疗，同时配合平衡针灸，活血化 ...

如果腰椎病变引起的应该跟**有关系，疼痛严重时会有强迫**吧，某个**会加重，某个**会减轻

陈*宁

有些会与**有关。有些不一定。与卡压的程度，局部水肿情况，血运情况有关。

f****4

陈南宁 发表于 2014-5-1 14:33
有些会与**有关。有些不一定。与卡压的程度，局部水肿情况，血运情况有关。

病人阵发性发作，目前常暴发性疼痛，如你所说的卡压-水肿，应该用双氯灭痛地米，甘露醇之类的药及椎管内用药会效果明显，而病人用后效果不明显

水*秀

本人曾接诊过一例，因腰1-2椎间盘突出，致股神经疼痛的，呈现白天轻，夜间重，但腰无痛。他先后各处大小医院求治，历时约4个月，到最后，病情缓解不痛了，他自己也没弄明白，到底是吃哪种药，做的哪种推拿，哪种针灸治好的，按他自己说的，稀里糊涂的就自己不痛了。。。。所以，这个必须有个过程。。。

但有一点，凡是下肢，病人明确是“放射痛”，必是“神经根”受损害。。。

如没有放射痛，应该先排除腓总神经卡压综合征，特别是那些喜欢盘腿而坐的人。必要时，肌电图检查。。。

f****4

水灵秀 发表于 2014-5-1 16:16
本人曾接诊过一例，因腰1-2椎间盘突出，致股神经疼痛的，呈现白天轻，夜间重，但腰无痛。他先后各处大小医 ...

疼痛没有发射性，目前发作时极度难受，部位不固定。

水*秀

病史之初，是晚上发病，是否可以理解为：夜间静息性肢痛？

如是，有两个方向：

1、动脉和神经：缺血性神经炎，因为动脉的种种原因，局部神经因缺血、失营养而发生脱髓鞘性病变。。。

2、静脉：静脉性静息痛，因静脉病变（如血栓性静脉炎）而引起。。。。

患肢血管超声检查。。。。。

冷*

初步考虑肿瘤性。因片子日期不明（可能比较早），且偏重于椎间盘的检查，所以需重新检查，针对椎体、马尾及椎后软组织。
高位直肠癌术后，下腹部软组织影，并波及左输尿管致梗阻，考虑直肠癌术后复发和/或卵巢（因左卵巢不能显示）转移，腰椎转移。不排除卵巢原发恶性肿瘤。

f****4

冷丁 发表于 2014-5-1 23:46
初步考虑肿瘤性。因片子日期不明（可能比较早），且偏重于椎间盘的检查，所以需重新检查，针对椎体、马尾及 ...

腰椎核磁共振是1月15做过一次，3月29号再复查了一次，下腹部（盆腔）MR平扫+增强是3月31号做的【还有更仔细的检查吗】，病例报告是4月4号的。如果肿瘤引起的，手术效果如何【对于缓解疼痛，目前疼痛发作时极度难受，普通止痛药已无法缓解】

冷*

fzj1314 发表于 2014-5-2 06:53
腰椎核磁共振是1月15做过一次，3月29号再复查了一次，下腹部（盆腔）MR平扫+增强是3月31号做的【还有更 ...

骶前区肿瘤侵犯或压迫所致神经痛。
目前手术是唯一且最有效的治疗方式。不管是原发性还是复发转移性，都有极高的治疗价值及疗效。一方面可能保留住输尿管、左肾，另一方面可防止进一步发展影响大小便功能。
对症止痛目前最好的选择是口服**片，发作时肌注。无条件情况下选用卡马西平、尼关舒利、多滤平、安体舒通等药。
手术的难度及风险性较高，所以选择医院应慎重，最好专科肿瘤医院盆腔科。术前的盆腔检查一定要细致，肿瘤压迫与侵犯的后果及手木方式截然不同。

f****4

去年10月份因下肢痛住院常规检查发现左肾重度积水，已做过IVP造影，提示左肾未显影，估计此肾已无功能。曾给予口服尼美舒利加卡马西平及萘普生，常规用量用法无法阻止阵发性疼痛的发作。

爱****样

可以做一个右下肢静脉彩超，排除血栓形成可能。至于肾积水，可行输尿管镜检查 置管术，考虑肿瘤转移侵袭所致。

冷*

fzj1314 发表于 2014-5-2 21:15
去年10月份因下肢痛住院常规检查发现左肾重度积水，已做过IVP造影，提示左肾未显影，估计此肾已无功能。曾 ...

看到4月1日的彩超显示，左肾盂、左输尿管积液、扩张，应该说左肾尚有一部分功能，不应轻言放弃。
肿瘤影响神经致痛不只侵犯与压迫一种，肿瘤生长与调亡、水肿与消解同样是影响神经的一个因素，但前提是肿瘤与神经的位置靠近。
上述药物疗效不佳却又没有**时，可试用甘露醇125m|十地米5一10mg。

f****4

冷丁 发表于 2014-5-2 23:48
看到4月1日的彩超显示，左肾盂、左输尿管积液、扩张，应该说左肾尚有一部分功能，不应轻言放弃。
肿瘤影 ...

对于甘露醇的使用，用过两次，第一次甘露醇250ml加地米10mg，红花。输液约四小时后下肢疼痛发作较以往明显加剧。第二次在住院时输甘露醇250ml，鹿瓜多肽几小时后也是疼痛发作明显加剧。不知道是否与肾有关

陈*宁

不解除神经卡压，药物是不会有什么好的效果。

戴*东

考虑盆腔肿瘤压迫骶前神经根所致，建议及早手术治疗

f****4

戴旭东 发表于 2014-5-4 10:11
考虑盆腔肿瘤压迫骶前神经根所致，建议及早手术治疗

目前不知道是单纯压迫还是已经侵犯浸润了神经，有什么办法能检查清楚，难道只有剖腹探查才能知道？

冷*

fzj1314 发表于 2014-5-3 11:28
对于甘露醇的使用，用过两次，第一次甘露醇250ml加地米10mg，红花。输液约四小时后下肢疼痛发作较以往明 ...

这个问题肯定与肾及输尿管无关，原因有两方面:第一，肾及输尿管扩张**所致疼痛，表现为腰背、腹部，甚至会阴区较为常见，但发生下肢疼痛真没听说；第二，即便是甘露醇致尿液产生的时间较短，一小时应该引发，你的病例直到四小时后才出现。
但具体什么原因，很不好解释这种发作性的剧痛。
翻阅资料后，冷丁有个初步的考虑，比较罕见。还是等冷丁将片子送专科会诊后（一般人员恐怕读不了），再综合考虑。

冷*

经专业放射专家会诊，初步确定为左侧卵巢肿瘤（恶性？），压迫左输尿管（不排除侵犯）。
左下肢疼痛原因，考虑肿块影响骶前或骶髂区神经，尽管尚有不能解释的地方。
但不排除较少见的问题一一副癌综合征，从病史考虑，该综合征的可能性较大。
建议尽早手术。

f****4

非常感谢冷丁老师的热心帮助。近期去找人搞了些外敷腰部及烫洗小腿的中草药，近三天暴发性疼痛发作的次数明显减少。疼痛的程度有所减轻。一周前亦曾给连接输氨基酸500及葡萄糖酸钙20ml两天。但输液期间仍伴疼痛发作明显，不知道有没有后期的营养神经的效应，以往也曾输过氨基酸250ml一次，另加活血药，但因输液后仍发作所以未坚持用药。

戴*东

fzj1314 发表于 2014-5-4 10:28
目前不知道是单纯压迫还是已经侵犯浸润了神经，有什么办法能检查清楚，难道只有剖腹探查才能知道？

应该两者都有

f****4

登录/注册后可看大图

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今天做了双下肢血管彩超。及生殖系彩超

冷*

这样的病例冷丁没见过。
疼痛的部位与血管病变部位比较一致，应该是致病原因了。
但怎么处理，比较麻烦。按道理说，该病时间太长，已超过溶栓及手术的最佳期，但做为控制疼痛的症状的治疗，上述治疗不失为一种好方法。
问题是没病人存在盆腔的肿瘤疾病，属溶栓禁忌证，所以只能求助于周围血管外科。
大家有没有搞血管外科的，帮帮这位爱友！

心***然

给一个大胆的诊断，同行可以考虑一下，我处理过3个这样疼痛的，但是不是癌变，当结肠炎进行中医治疗，效果非常理想，你这一个同样考虑结肠病变。但是你提供的病例也提醒了我，这样的疼痛疾病同时也得考虑结肠癌变

余*鱼

简单至极的病，唉

f****4

余知鱼 发表于 2014-5-27 15:54
简单至极的病，唉

恳请高人指点迷津

泰**石

看疼痛情况，应该来源于神经。
神经查体情况没看到。
可以行PETCT进一步检查和鉴别肿瘤情况。
看到腰部牵引时疼痛加重，不排除神经的根性和干性疼痛。