对伤寒论用药意义的探讨

今*

   一  伤寒之首要  桂枝
   桂枝是温药（仲景说：“病痰饮者，当以温药和之。”并用苓桂术甘汤治痰饮，可见仲景是以桂枝为温药），所以主要只用于未化热的寒证，而不用于热证。假使已化热而必须用桂枝，那就要配以解热药，或泻火药，黄连汤便是一个例子。
   
“头痛发热、汗出恶风”的太阳病都要用到桂枝汤，桂枝汤是以桂枝和芍药为主药。桂枝、芍药所主治的患者，虽然有时也会出汗很少，但总是比较容易出汗的。正因其容易出汗，脉搏必不紧张，肌肤必不粟起，所以发热也不会太高。
   
因为桂枝汤里有芍药，时解肌剂而不是发汗剂，能解表而又能固表，所以只适用于脉缓汗出的表虚证，而不适用与脉紧无汗、热不得越的表实证。仲景说：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。”就是指此而言。王叔和所谓：“桂枝下咽，阳盛则毙”也是指此而言。
假使单用桂枝而不配以芍药，也可以起解肌的作用。不过这是比较轻微的表症：虽然有点怕冷，但脉搏并不紧张，虽然没有显著的出汗，但肌肤并不显干燥、发痒，虽然有点发热，但热度也很轻微。这种表症或者是由于已经发过汗，只是汗出不彻而已，或者是本来所感就很轻，又经过时日已在欲解之候。对这样的症候，既不需要配麻黄以发汗，也不需要配芍药以和营，一味桂枝便足以了之。五苓散和桂枝人参汤里的桂枝所起的解表作用就是这样。
   
桂枝与芍、草同用，不但能调和营卫以解肌，同时也能温通经脉以止痛。桂枝汤之所以能和营卫，并能治“头痛”和“身疼痛”，桂枝加芍药汤之所以能治“腹满时痛”，也就靠这几味药的作用。又桂枝茯苓丸、当归四逆汤和黄芪桂枝五物汤之所以能止痛，其道理也就在此。
   
但“胃气弱易动”者，宜减芍药，胸满者”宜去芍药，方书所谓“减芍药以避中寒”殆即本诸此。
   
芍药、干草同用，能除血痹，缓挛急，对腹挛痛及腿脚挛痛尤为有效。寒痛可加附子或吴萸，如芍药甘草附子汤及当归四逆加吴萸生姜汤。热痛可加黄芩，如黄芩汤。虚痛可加胶饴，如小建中汤。实痛可加大黄，如桂枝加大黄汤。
   
仲景常用桂枝、甘草以平冲气，制悸动。冲气和悸动的起因，大多数是由于发汗动经而来，可以说是一种病因的两种表现。因此，可以联系在一起。若不上冲者，不得与之。”金匮防己黄芪汤方后亦说：“气上冲者加桂枝三分。”这是比较显而易见的。至于说桂枝和甘草同用，可以治悸动，那就要从仲景方中多举些例子来证明了。观主治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”的苓桂术甘汤，主治“发汗后，其人脐下悸者欲作奔豚”的苓桂甘枣汤，主治“气从少腹上冲心者”的桂枝加桂汤，主治“厥而心下悸”的茯苓甘草汤以及主治“伤寒脉结代，心动悸”的炙甘草汤，都少不了桂枝、甘草两味，并且还用得相当重的剂量，就不难看出，这两味药配合使用对动悸是有专长了。有些方剂如桂甘龙牡汤，桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等的主治症候中，虽未把冲逆动悸列入，但也可以隅反。
   
   利尿剂里也常用到桂枝，如苓桂术甘汤，苓桂甘枣汤，五苓散之类都用到桂枝。这里采用桂枝的意义，固然取其平冲气，制悸动，但还有一种意义，那就是加强利尿的作用。我们的经验证明四苓的功用救不如五苓，这可能是由于桂枝有利于水液的气化所致。
   
  桂枝治奔豚，奔豚的真相迄今未明，殆亦冲逆一类的症候。
   
   治“少阴病咽中痛”，用半夏散。半夏散里的桂枝究竟何所取义呢？本经说桂枝主“结气喉痹”，素问阴阳别论说：“一阴一阳结谓之喉痹”，这样，用桂枝治喉痹也就不难理解了。

今*

  二  麻黄   
麻黄有发汗定喘、发泄郁热的作用。假使目的在发汗解表，那就必须配以桂枝。正因麻黄、桂枝同用的方剂具有显著的发汗作用，所以对象也就要有选择。无论麻黄汤也好，大青龙汤也好，患者必定要具有恶寒发热、头痛、身痛、脉紧、无汗的症候，尤其是脉紧无汗最为主要。所谓脉紧，就是无论浮取沉取，脉搏都是紧张而有力。所谓无汗，就是肌肤粟起，摸在手上有干燥感，而没有潮润气。正因为无汗而热不得泄，其人必喘而发高热。正因为寒不得出，其人必呈水分饱和的症象。假使体温不过高，或者阴虚液少，那就不适合麻、桂同用的方剂了。总之，麻、桂同用的方剂是为伤寒表实设，绝对不得用于表虚症。麻黄时辛温发表剂，只宜于伤寒而不宜于温热病，但如果再配以清热药，那就又当别论。假使目的在定喘，可配以杏仁。例如麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤和麻黄连翘赤小豆汤都是这样。假使目的在解表泄热，那就得配以石膏或连翘之类、这两种配伍可从大青龙汤、麻杏甘石汤、文蛤汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄升麻汤这几首方剂里得到例证。
   
麻黄虽有发汗作用，假使单独使用而不配以桂枝，其发汗作用便不过大，其禁忌便可放宽，不一定限于脉紧无汗症。麻黄与石膏配伍的方剂，既可适用于无汗的病例，也可适用于高热汗出，汗出而热不衰的病例。麻杏甘石汤和越婢汤都用于“汗出而喘，无大热者”，便是有力的证明。麻、石同用，如不配以桂枝，对无汗脉紧而形寒甚者，反不过适用。麻、桂同用，发汗作用虽然很大，但是如再配以芍药，其发汗作用也就受到局限，其禁忌也就比不配芍药的要宽一些。麻黄与附子同用，是为恶寒发热而脉沉者设。因为恶寒发热是表证，自当微发其汗，所以要用到麻黄。但脉微是阳气不足，所以要加附子以扶阳。麻黄连翘赤小豆汤中的麻黄有三种作用：一是发泄郁热，二是定喘，三是利小便。

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