围术期高血压的防止

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前     言
高血压是常见的心血管疾病，为威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的发生率也在不断升高与之相应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加。
一、正常血压的调节
（一）影响动脉血压的因素
    动脉血压的形成主要是心室射血和外周阻力相互作用的结果，其决定因素有以下五个方面：心排血量、外周血管总阻力、血容量、血管弹性、血液粘度。当后三者恒定时，MAP=CO×SVR。因此，心排血量及外周血管总阻力是决定血压的主要因素。心排血量增减又与心律 、前负荷、后负荷及心肌收缩性有关。外周血管总阻力受交感神经、血管紧张素、儿茶酚胺、前列腺素及缓激肽等影响。
（二）血压的调节机制
人体在不同的生理状况下，各器官组织的新陈代谢情况不同，对血流量的需要也有区别。
{MOD}器官组织的血流量与动脉血压有关，只有在动脉血压相对稳定的情况下，机体可以通过调节各器官的阻力血管口径，改变其血流阻力，从而调节各器官的血流量，使心脏泵出的血液在各器官之间的分配能适应当时情况下整个机体的需要。
机体存在着神经和体液的调节机制，可对心脏和各部分血管的活动进行调节，维持动脉血压的稳定，从而满足各器官组织在不同情况下对血流量的需求，协调地进行各器官之间的血量分配。主要的神经调节有颈动脉窦和主动脉弓压力感受器以及颈动脉体和主动脉体化学感受器。主要的体液调节有全身性体液调节因素包括肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素以及抗利尿激素等；局部性体液调节因素有缓激肽、组胺、前列腺素及组织代谢产物等。此外，还有血管、容量、压力及控制局部血流的自身调节。
二、高血压的定义和分类
根据1999年世界卫生组织/国际高血压联盟的高血压治疗指南，高血压定义为未服用抗高血压药物的情况下，SBP≥18.7kPa(140mmHg)和(或)DBP≥12kPa(90mmHg)。90%~95%为原发性高血压，余为继发性高血压。
心血管危险绝对水平的分层
•   　　高血压患者的危险性分层不仅根据其血压水平，还要根据下列诸方面：心血管疾病的危险因素、靶器官损害、相关的临床情况等进行综合考虑。
• 低危组：1期高血压患者，无心血管疾病的危险因素。
• 中危组：包括1期高血压有1~2个危险因素者，2期高血压无危险因素或伴1~2个危险因素者。
• 高危组：包括危险因素3个，有糖尿病或靶器官损害的1期或2期高血压患者，以及不伴有其他危险因素的3期高血压患者。
• 极高危组：3期高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者。
• 危险因素：
•    男性大于55岁；女性大于65岁；吸烟；总胆固醇大于6.5mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史。
• 靶器官损害：左心室肥厚；蛋白尿和/或血肌酐浓度升高（1.2~2.0mg/dl）；动脉粥样硬化斑块；视网膜动脉狭窄。
• 相关临床情况：
•   脑血管疾病（缺血性中风，脑出血，短暂性脑缺血发作）；心脏疾病（心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血管重建术，心力衰竭）；肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功能衰竭，血浆肌酐大于2.0mg/dl）；血管疾病（夹层动脉瘤，有症状性动脉疾病）；视网膜病变（出血或渗出，视神经**水肿）.
• 三、围术期高血压的发生机理
• (一)原发性高血压
•  　　约占90%～95%，其发病机制尚未清楚，目前认为是各种因素的影响，致使血压调节功能失调而产生。
• 主要因素有：
•   (1)与钠摄入过多及遗传性排钠障碍有关；(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调；
•   (3)细胞膜对Ca2+通透性增加或Ca2+转运能力降低，使细胞内游离的Ca2+增多；
•   (4)大脑皮质兴奋与抑制过程失调，皮质下血管运动中失衡等。
• (二)继发性高血压
•  　　约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，如肾性高血压等，统称为继发性高血压。
• (三)麻醉过浅或镇痛不全
• 　　手术**强烈时，可引起机体强烈的应急反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，一般为诱导期两倍，因此引起血压升高，心律增快。
• (四)麻醉操作　
• 　　在浅麻醉下喉镜窥视以及气管插管时均可发生血压升高、心律增快、心律失常，拔管及气管内吸引等操作也可引起血压升高。
• (五)缺氧和CO2蓄积
• 　　轻度缺氧时可兴奋化学感受器而使血压升高，心律增快，以循环系统高动力状态代偿血氧含量的不足，但严重缺氧时则引起循环抑制。呼吸道不通畅，抑制呼吸中枢，辅助呼吸或控制呼吸操作不当以及碱石灰性能不好等均可CO2蓄积、Pa CO2升高，使儿茶酚胺分泌增加，导致血压升高、心动过速、心律失常
• （六）其他　
•      　①颅内手术牵拉或**颅神经；②颅内压升高；③体外循环流量过大或周围阻力增加；④使用升压药不当；⑤尿潴留；⑥寒冷及温度过低；⑦术后伤口疼痛，咳嗽，恶心呕吐等，术后呕吐时交感神经系统活性增加，心律明显增快和血压升高，增加心血管并发症；⑧术后因麻醉对血管舒张作用消失，血容量过多，致血压升高。
• 四、围术期高血压的危险性
• 围术期高血压对病人的安全或生存是一个即刻的威胁，因而必须立即治疗
• 急性围术期高血压最危险的并发症有主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂、已缝合的主动脉或动脉破裂、动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血、颅内压增高、高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭。 围术期高血压的一个显著特点是容易演变而导致低血压，未经治疗的高血压病人处于血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或低血压。
• 五、高血压患者术前评估
• 麻醉医师在术前访视时，发现患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规则，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常。此时应如何处理？ 很多麻醉医师根具有关教科书认为，患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏了解，血压又未能很好控制，必须延期手术 而外科医师则认为患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备如服用碘剂(甲亢手术)，清洁灌肠(肠胃道手术)坚持按期手术。
• 一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益(患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。
• 另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度。
• 高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。
• 一般来说，第一期高血压病人的麻醉危险性与一般病人无异，第二期高血压病人有一定的麻醉危险性，而第三期高血压病人则有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关。
• 文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺，第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%，而第三期高血压未经治疗者则占30%。
• 对于高血压病人，做好麻醉前准备和加强麻醉管理，可以显著减少其麻醉危险性。
• 对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素：
• 1．手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险。
• 2．高血压程度舒张压<13.3kPa(100mmHg)的轻度高血压，麻醉危险性与一般病人相仿；舒张压13.3～15.3kPa(100～115mmHg)的中度高血压，有一定的麻醉危险性；舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压，麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症。
• 3．高血压病期和进展情况高血压病期愈长，重要脏器愈易受累，麻醉危险性愈大；高血压病期虽短，但进展迅速者，即所谓急进型高血压，早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。如稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险就远小于不稳定型心绞痛和近期心肌梗死者。
• 4．鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者，则危险较小。
• 5．麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素。麻醉者如经多年训练，能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症，从事过心血管手术的麻醉，则高血压患者的术前血压条件可以放宽、反之应从严。此外，如有多功能的现代监测设备，麻醉医师能施行动脉穿刺测压及创伤性血流动力学监测，也可放宽高血压患者的手术条件。
• 6．权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。反之如手术并非紧急，而血压严重高于正常，出现所谓"高血压危象"，则应先行控制血压，然后再决定是否手术。
• 对于高血压病人，手术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。文献上曾有报告，未诊断出的嗜铬细胞瘤病人在全麻下作简单的脓肿切开术，术中发生高血压危象而致死
• 在**物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的药物均有重大进展的今天，不宜再根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行。具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师，应能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术
• 高血压患者术前准备
• 除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在≤13.3kPa(100mmHg)。
• 早在1956年就有人报告，接受利血平等抗高血压药治疗的病人，在麻醉期间有40%发生严重循环抑制，表现为血压下降和脉搏减慢，因而提出须停药两周再施行麻醉和手术，其根据是利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭，在停药后7天体内儿茶酚胺含量才恢复正常，长期应用后则恢复时间延长至两周。
• 但后来的研究表明，抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素，也不是主要因素，发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化，即使手术前停用抗高血压药，也不一定能防止低血压，而是主要应该加强麻醉管理
• 另一方面，实践证明，手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险。
• 有鉴于此,目前观点趋于一直使用到手术日晨，即不再强调术前必须停药3d或更长。
• 但应注意的是，由于抗高血压药物种类繁多，很多药物与**有协同作用或相加的循环抑制作用，因此术前必须了解患者所服用的抗高血压药物的种类和剂量，在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循环抑制。
• 常用抗高血压药物及对麻醉的影响
• 1．利尿药　利尿药是抗高血压治疗的传统药物，目前虽已不作为主要药物使用，但在很多市售的抗高血压成药(如复方降压片、珍菊降压片)中，都有噻嗪类利尿药。利尿药治疗高血压是通过利尿，减少体内水钠潴留，降低血容量，借此达到降低血压的目的。但多数高血压患者均系小动脉过度收缩所致，血容量减少反而促使小动脉进一步收缩。故利尿除了对原发性醛固酮增多症引起的高血压有直接治疗作用外，对其他类高血压或反而有不利影响。故利尿药的使用在逐渐减少。
• 通常术前口服的利尿药多为噻嗪类，此类患者麻醉诱导时因血管扩张，易发生相对低血容量性低血压。袢利尿药如**，常用于手术中急性血容量过多，或高血压伴肾功能不全者，手术前应停药，并注意纠正低钾血症。保钾利尿药如氨苯蝶啶则可能引起高血钾可能。
•  2．血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl)　其降压作用系通过抑制转化酶使血管紧张素Ⅱ生成减少。常用药为卡托普利(巯甲丙脯酸)，主要作为口服药使用。
• 3．β受体阻滞剂　是目前临床应用较多的一类药，其降压作用系通过阻滞心脏β受体降低心肌收缩力、减慢心律和降低外周阻力的综合作用实现的。β阻滞剂本身可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症。长期服用此类药者，因体内有一定水平的药物蓄积，必须考虑其与**的相互作用。
• 4．钙通道阻滞剂　钙通道阻滞剂以不同方式阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向细胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心律、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。 钙通道阻滞剂能增强静脉全身**、吸入**、肌肉松弛药和镇痛药的作用
• 5．血管扩张药　可乐定(Clonidine)是中枢性抗高血压药，它是通过抑制中枢{BANNED}感神经冲动，使外周血管扩张，而产生降压效应。
• 手术前突然停用可乐定，可使血浆儿茶酚胶浓度增加1倍，停用后24h可出现可乐定停药综合征(Clonidine withdrawal syndrome)，表现为躁动、头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压严重升高，甚至高血压危象。
• 对于手术前用可乐定治疗的病人，应采取以下的处理原则：如果估计手术后很快可口服药物，手术前可继续用药，麻醉前1h服 1次，手术后继续服用：如果手术后不能口服药物，手术前3天，逐渐减量，改用注射制剂(如肼肽嗪)，至手术前1日停用可乐定，手术后先用注射制剂，待可口服后再用口服制剂。
• 对于急诊手术的高血压病人，如血压严重升高，可在作手术准备的同时注射用抗高血压药(如肼酞嗪、硝普钠、拉贝洛尔等)以控制高血压。
• 并存疾病和生理紊乱的治疗
• 如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正。如心律失常的控制，血糖水平的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺部感染的控制、心绞痛发作次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。对于合并心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能。
• 高血压患者的麻醉前用药
• 高血压病人容易激动，而情绪激动时血压易升高，故手术前应充分镇静。手术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，有助于防止激动。麻醉前用药对改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率，具有重要的作用 但传统麻醉前用药如阿托品、**等对高血压患者并不适宜，应予以注意。
• 手术前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg和异丙嗪25mg，可产生较好的镇静效果。对于用利血平或(和)**的病人，麻醉前可用阿托品，以避免麻醉期间心动过缓。为防止阿托品的不良反应，可在诱导前静脉注射。 高血压患者的麻醉前用药的关键在于明确指征，合理用药。既要达到充分的镇静，抗焦虑，又要避免呼吸、循环的抑制。
• 因此，在患者进入手术室开始接受严密监护前，只给予适当剂量的**类、苯二氮卓类药：而在进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，则可根据患者血压、心律和麻醉需要给予咪唑安定等。
• 高血压病人的麻醉选择，
• 应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和**。
部位麻醉  
• 减颅脑手术血压突然升高可能使颅内压升高和增加动脉瘤破裂的危险性，全麻诱导后用0.25%布比卡因进行颅骨封闭可以消除头部**感引发的血压和心律反应，而且无需增加全麻用药或血管扩张剂。高血压病人选择神经阻滞需谨慎，首先阻滞须完全，并配以适当的镇静，避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高。尤其是甲状腺手术选择颈丛阻滞时，更易引发高血压，因此，重度高血压病人不宜选择颈丛阻滞。轻、中度高血压病人选择颈丛阻滞时，可同时用咪唑安定静脉辅助麻醉。椎管内麻醉较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显。下肢、会**短小手术采用蛛网膜下腔阻滞时，要注意容量补充，避免血压过度下降硬膜外阻滞必须控制好麻醉平面，广平面阻滞也可引起血压严重下降。同时加强容量监测，合理补充液体和合理使用血管活性药。
全身麻醉
• 　除短小手术外，大多数高血压病人手术，以选择全身麻醉较为安全。目前全麻大多采用静吸复合全麻。吸入**常用于控制术中高血压，尤其是异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阻力，使动脉压下降，因此较适合在高血压病人中使用。然而，吸入**也能产生不同程度的心肌抑制作用，伴有冠状动脉窃血现象的冠状动脉扩张、心肌细胞乳酸的增加和部分室壁运动异常而诱发心肌缺血。低浓度吸入**复合静脉麻醉方法对病人更为安全。 静脉**中异丙酚对心血管有一定抑制，作用呈现剂量依赖性血压下降和心排血量减少。咪唑安定会产生轻度全身血管扩张和心排血量下降。异丙酚和咪唑安定对心律影响均不明显。因此，高血压病人麻醉以咪唑安定、异丙酚、**和肌松药复合低浓度吸入**的平衡麻醉较为适应。高血压病人施行全身麻醉时，应掌握好麻醉深度，麻醉过深，可引起低血压。麻醉过浅或镇痛不全，在手术**强烈时，可引起机体强烈的应急反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，一般为诱导期两倍，易引起血压升高，心律增快。
联合麻醉
• 　全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点；又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身**用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处
• （1）优点　①硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性**和减轻应激反应，但其又是一种不完善的麻醉，如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等，平面过高或过广可抑制呼吸循环，有时肌肉松弛不佳。静脉或静吸复合全麻可使病人意识消失、无记忆、肌肉松弛、控制呼吸保证有效通气，但浅麻醉时不能有效阻断伤害性**。硬膜外阻滞复合全麻可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳。 ②明显减少硬膜外和全麻，尤其是全麻的用药量，减少不良反应③清醒迅速、拔管早，术后躁动发生率低。④方便术后硬膜外镇痛，利于病人康复.
• ⑤对心血管的有利影响是降低气管插管时心血管反应，降低心脏作功和耗氧，稳定循环功能，减少血压波动。 （2）缺点是操作较复杂，对心血管有潜在抑制作用，易出现血压下降。
•               气管插管与拔管时高血压的预防
实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时，最易引起高血压反应
• 根据具体情况可实施的方法有：
1、喉部和气管内充分的表面麻醉　但须等5min才能生效。
2、插管前静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg。不仅可防止插管后的高血压反应，而且还可避免颅内压升高，一般无不良反应，但有时效果不确切。
3、麻醉诱导前1min 1～2mg硝酸甘油滴鼻。据报道不但有明显的预防效果，而且有利于防止心肌缺血。
4、气管插管前尼卡地平15～20ug/kg静注，或乌拉地尔25～50mg静注，或静注艾司洛尔100～200mg。
5、气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降20%～25%，以免插管时血压反跳过高。拔除气管导管时，尤其在浅麻醉下更易引起血压的严重反跳因此，在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。同时可实施一定深度麻醉下拔管。所谓较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同。一定深度麻醉下拔管是微创麻醉的重要组成部分。
• 其要点如下：
　1、根据所用吸入**的药代动力学，评估停止吸入**而改以异丙酚维持麻醉的时机。通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在45min左右关闭挥发器；七氟醚可在10min左右停止吸入，而地氟醚可在手术结束时关闭蒸发器。
  2、维持机械通气，术毕前10min将新鲜气流量开大至5～10L/min以加速吸入**洗出过程。同时异丙酚持续维持或静脉注射异丙酚1～1.5mg/kg，可维持麻醉7～10min至术毕。
3、静脉注射**1ug/kg，同时根据以下几项判断给肌肉松弛药拮抗剂的时机；PETCO2的肺泡气平台出现切迹，距前次给肌肉松弛药时间>30min，肌松监测中四个成串**均出现反应，即可注射新斯的明2～3mg、阿托品0.5～1mg。
4、自主呼吸恢复呼吸次数<20次/min节律规则，PETCO2有良好肺泡气平台，VT>5ml/kg,呼吸空气SpO2>95%，或降低后复又升至>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管。
5、拔管前不**患者咳嗽，松开固定导管的胶布，放掉气管导管气囊的气体使气囊减压后，将吸痰管插管导管至气管内，出现呛咳及吸到分泌物后，连吸痰管带气管导管一并拔管至口咽部，略作停留，以吸尽口咽部分泌物，然后将气管导管一并拔除。
6、拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。再将吸痰管从左右鼻孔插入至口咽部，吸尽分泌物。如患者仍屏气，可用麻醉机面罩行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。
7、停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95%，则患者自主呼吸已基本恢复。如自主呼吸空气下SpO2维持于97%以上，则可以询问患者是否已苏醒。大多数患者此时可应答，并吐出口咽通气道，这项工作也可在苏醒室内进行。如能熟练掌握上述麻醉，并能用于高血压患者，则可使麻醉、手术**引起的应激反应减至最低程度，从而使患者安全度过

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我曾遇到过一高血压病人,术前外科医生嘱其服心痛定2#,结果术中血压明显下降,一度难以上升.以此提醒大家,关注术前用药.