突发意识障碍2小时（8楼答案公布）

冷*

患者:男，49岁。
主诉:突发意识障碍2小时
现病史:病人2小时前在家休息时突发意识不清，摔倒在地，家属呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，量少，非喷射性，伴双下肢强直，无不自主运动，无大、小便失禁。经休息后未缓解。急送诊。自发病来神志不清，中度昏迷状态。精神差，二便未解。
既往史:有高血压清史3年，最高血压170/100。2年前患脑梗塞，无遗留后遗症。1月前患脑干梗塞在本科治疗，经治疗后未造留后遗症。无糖尿病、心脏病史。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                体格检查
     T37、9 P114 R24 BP120/90
  神志不清，中度昏迷状态，精神差，抬入病房，查体不合作。眼球居
中，运动灵活，双侧瞳孔等大等圆，直径约2、5mm，光反射迟钝。伸舌不配合，悬雍垂右偏，咽反射迟钝。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见肠型、蠕动波，肝脾肋下未触及；无压痛、反跳痛；双下肢肌张力增高，双上肢肌张力正常，左侧肢体肌力约5-级，右侧肌力5级。双侧巴氏征阳性；脑膜**征（―）。

问题一:该病人诊断是什么？
问题二:治疗原则是什么？
（确诊病人，三天后公布答案）请大家加密1000分回帖，三天后给予解密，答案正确者给予积分奖励！无加密者不予奖励！——绿漫天涯

t****7

诊断：1脑出血（左侧可能性大）？2脑梗塞？（左侧可能性大）
依据：高血压病史，既往梗塞病史，发病突然，意识障碍，中度昏迷，光反射迟钝。伸舌不配合，悬雍垂右偏，咽反射迟钝。
我个人更倾向于脑出血，原因是患者1个月前脑干梗塞，经治疗后未留后遗症，脑干梗塞很凶险，患者估计接受溶栓及抗凝治疗，并且基本治愈未留后遗症，这才过了1个月不至于再梗塞。并且溶栓后脑出血风险加大。患者还有高血压的病史。
所以更倾向与脑出血。
但是脑梗塞也不能完全排除。现在干大夫的谁敢把话说满？？？还是要做个CT鉴别一下
治疗：脱水降颅压，预防脑疝。奥美拉唑预防应激性溃疡。其他对症支持治疗。禁止**[/hide]

阿**哥

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初步诊断：脑梗塞？高血压病（II级，极高危）。

    中年男性患者，既往有高血压史，曾患脑梗塞，在安静休息时发病，伴呕吐少量胃内容物，非喷射性(颅内压不高)，伴双下肢强直，无不自主运动，无大、小便失禁。体查 T37、9 （发热），P114 （心律快），R24（呼吸加快）， BP120/90（正常），眼球居中，运动灵活，双侧瞳孔等大等圆，直径约2、5mm（正常），光反射迟钝，伸舌不配合，悬雍垂右偏，咽反射迟钝(延髓受累)。双下肢肌张力增高，双上肢肌张力正常，左侧肢体肌力约5-级，右侧肌力5级。双侧巴氏征阳性(巴氏征的出现提示有神经锥体束的损伤)；脑膜**征（―）。确定诊断及定位有赖于脑CT、MRI等检查。

    治疗原则：脱水降颅压缓解脑水肿、改善微循环、扩张血管、维持水电解质平衡、防止各种并发症等，经检查确诊后再予以相应治疗。

天**歌

禁止**诊断：脑梗
治则：溶栓

张***0

诊断：脑出血（可能脑干左侧少量出血）；需进一步CT检查才能排除是否梗阻（可能性较低）。
依据：病人血压170/100,呕吐，昏迷，悬雍垂右偏，轻度运动障碍，胸部腹部查体正常。另病人虽有脑梗病史，但一个月前曾进行脑干梗塞治疗，再发脑梗可能性较低，怀疑溶栓过度引发出血。
建议行CT确诊，进一步判断鉴别出血或梗阻。
治疗原则：安静卧床、降低颅压、调整血压、防止继续出血、防止并发症。

w****n

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1.脑栓塞（房颤）
2.恢复窦性心律（正常心律）；
  抗凝；
  支持对症等；
   转院。

k****1

诊断
脑出血高血压
脑梗塞
检查CT
治疗
脱水，预防应激性溃疡[/hide]

冷*

该病为大面积脑干梗塞。这几天比较忙，照片明天回去再发。

x****n

本例答案已经公布，但病例本身疑惑颇多，陷阱重重，根据病史想到脑干损害有点困难，事后诸葛亮，试分析如下：
第一、突发意识不清，摔倒（貌似运动中突然起病），以往高血压病史，发病后呕吐，非喷射性（有点不符高颅压表现），血压120/90mmHg，（貌似不支持出血性脑损害）。——脑出血依据不足。
第二、中度昏迷（精神差有点无从说起），眼球运动灵活（没有意识就不会有自主的眼球运动，如果是不自主的眼球移动或者眼球震颤，这个就可能定位脑干了），眼位居中（又似乎否定了脑干损害）。心律114次分（心律快可以出现在脑干疾病，但缺乏特异性）。——脑干损害定位依据不足。
第三、双下肢肌张力高（貌似脊髓病变），左侧轻偏瘫（貌似右侧半球病变），双侧病理征阳性（双侧半球、脑干、脊髓均可）。——定位意义的体征不足

综合分析：以意识障碍起病，即使比较大的半球梗死或者是出血，都不会这么快出来，往往会先有瘫痪甚至先有头痛，然后瘫痪，然后昏迷。根据这一点似乎应该想到脑干病变。血压不高、心律偏快对诊断脑干梗塞和脑干出血没有鉴别意义，因为一旦循环中枢遭到破坏，血压即使发病前是增高的，发病后也不一定高了，心律则会因循环衰竭而代偿性增快。

绿**涯

xzp_dragon 发表于 2014-4-23 09:04
本例答案已经公布，但病例本身疑惑颇多，陷阱重重，根据病史想到脑干损害有点困难，事后诸葛亮，试分析如下 ...

灯塔老师的分析很到位！此病例实属罕见！
感谢冷丁老师分享！病人安静状态发病，血压不高，无喷射性呕吐，意识障碍进展快，这些点还是支持脑干梗塞。只是一个月前发病一次脑干梗塞，且已经过系统治疗，一个月后再发实属罕见！不知病人平素的用药情况？有无阿司匹林的服用？血脂情况？患者为什么会在如此短暂的时间内再次发病呢？病理基础怎样呢。

冷*

一直没顾上发照片。今天补上，该例病人为病房lCU病例，冷丁没见病人，电脑上看到该病例，感觉有价值、有难度，发上来了，所以有些细节方面的问题，冷丁也回答不了，叫冷丁猜也猜不出准确答案。难为大家了。
MRl接触少，片子冷丁也不怎么会看。中间的亮区为脑干的梗塞灶。

k****1

原来脑干梗塞，这个病历和阿松松哥分享的类似。