糖尿病肾病中医药治疗概况

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　　糖尿病肾病是糖尿病最重要的慢性微血管并发症之一和慢性肾衰竭的常见原因之一，严重影响患者的预后。早期病变为尿中排出微量白蛋白，继之出现蛋白尿，最后发展为慢性肾功能不全。西药在治疗上有一定的局限性和不良反应。近年来，应用中医药治疗糖尿病肾病取得了肯定的疗效，现综述如下。
　　l病因病机
　　众多医家在继承前人经验的基础上，结合临床体会对本病的病因病机提出很有见地的观点。林兰认为糖尿病肾病以气阴两虚为基本病机，主要病位在肾，与肝、心、肺、脾等脏腑功能均有关系，此病的进展多由上焦实热到下焦虚寒，由气阴两虚到阴阳两虚，最后导致浊毒内阻，即为该病的终末期。王洪忠认为瘀血阻络是DN的一个特点，患者血液处于高凝、高粘状态，临床又见脾气亏虚、水湿内停症状，所以气虚血瘀、水湿内停是其基本病机。邵启慧认为本病的病机为肾精耗损，水火俱亏，气化失常，三焦壅滞，浊毒内停所致。血不利则为水，瘀血加重水液代谢障碍，其基本病机为肾虚血瘀。高彦彬等总结DN的病机特点是：病变初期，阴虚为本，涉及肝肾，以肝肾气阴两虚，络脉瘀阻为主；病变中期，阴损耗气损阳，伤及脾肾，以脾肾气阴两虚，络脉瘀阻为主；病变晚期，气血阴阳俱虚，脏腑功能受损，浊毒内停，水湿潴留，变证蜂起。时振声认为气阴两虚病机突出。本虚为气阴两虚，可向脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚转化，标实为瘀血、水湿、浊毒等。邓悦等认为消渴病早期由气阴两虚；并随着病情的不断发展，肾体虚损劳伤(糖尿病肾病)，而其用渐衰，肾用失司，气血俱伤，脉络瘀阻，湿浊瘀血内蕴化毒；后期肾气衰败，五脏损极，浊毒壅塞三焦，升降失常，水湿泛滥，浊毒充斥，气机逆乱而成危候。
　　2辨证论治
　　吕仁和等参考西医分型原则，将本病分为早、中、晚三期。早期辨证分为肝肾阴虚、肺肾阴虚、阴阳气虚、肺肾阳虚四种证型及气郁、结热、燥热、湿热、热毒六种邪实证候；中期分气血阴虚、气血阳虚、阴阳气虚、肺肾气虚、心肾气虚均伴浊毒内留五种证型，有痰饮、虚风内动、浊毒伤血等证候；晚期证型、证候与中期基本相同。每型皆有专方施治，每候亦有详尽加减用药。所治586例各期患者，虽皆有效，但仍以早期为佳。早期大抵选用生地黄、山茱萸、何首乌、旱莲草、女贞子、麦门冬、黄芪等补之，以黄连、赤芍、丹参、川芎、山楂、木香、砂仁、厚朴、苍术等泻之。中晚期则用太子参、当归、白术、黄芪、党参、女贞子、旱莲草、冬虫夏草、沙参、麦门冬、五味子等补之，降浊多选用熟大黄、玄明粉、附子、猪苓、川芎、丹参等。祝谌予等治疗本病的早期病变，均以降糖药对方为主随症加减。晚期病变治疗较困难，一般对浮肿明显者温补脾肾、利水消肿；贫血严重、面白乏力者益气养血、补肾生精；对血肌酐、尿素氮增高，浊毒上逆而呕恶不能进食、口臭、苔厚腻者，和胃降逆、芳香化浊。杨霓芝等将DN分为燥热阴虚、气阴两虚、脾肾气(阳)虚、阳衰湿浊瘀阻4型，分别治以白虎人参汤加味、生脉散合六味地黄汤加减、金匮肾气丸加减、经验方(人参、黄芪、山茱萸、麦门冬、陈皮、法半夏、大黄、桃仁、泽泻、何首乌、益母草等)。且每型与DN改变的各期相对应，以便临床施治。任爱华LloJ等认为三焦决渎失职是DN的基本病机，遵三焦理论分期治疗DN：①早期DN，治疗重点在上焦，宜温心阳、益肺气。方用苓桂术甘汤合生脉饮、甘草干姜汤治之；②临床DN期，治疗重点在中焦，宜温脾阳、益中气为主，方用温脾汤合理中汤加减；③肾功能失代偿期，治疗重点在下焦，治宜温肾阳、益元气，方用真武汤合大补元煎为主方。倪青介绍林兰教授将此病分为肺胃气阴两虚型；心脾气阴两虚型；脾肾气阴两虚型；肝肾阴虚型；脾阳不振，水湿潴留型；肾阳虚亏，水湿泛滥型；阳虚水泛，浊毒上逆型；肝肾阴竭，虚风内动八型，分别以补肺汤、益胃汤加减，人参归脾汤加减，六君子汤合六味地黄汤加减，杞菊地黄汤加减，实脾饮加减，苓桂术甘汤合真武汤加减，大黄附子汤加味，羚羊钩藤汤加减。刘启庭等依据西医分期将糖尿病肾病分为3型论治。糖尿病肾病早期多属肝肾气阴两虚、湿瘀内阻型，方选芪蛭二黄汤。糖尿病肾病临床期多为脾肾阳虚、气血两亏型，方选参芪附黄汤。糖尿病肾病尿毒症期多见阳虚水泛、浊阴上逆、气血阴阳俱虚，方选济生肾气丸加减。总之，糖尿病肾病临床证候复杂，如采用中医辨证结合西医分期的诊疗方法，则能切实有效的提高临床治疗效果。
　　3专方成药
　　施炜等用参芪降糖颗粒治疗糖尿病肾病，将64例患者随机分为治疗组36例，对照组18例。结果表明：参芪降糖颗粒治疗后，尿白蛋白排出量和肾小球滤过率不论与治疗前相比还是与对照组治疗后相比降低都非常明显(P<0．01)。于洪浩用川芎嗪治疗糖尿病肾病36例，治疗组总有效率97％，明显优于对照组，治疗组尿蛋白排泄率治疗前后有显著性差异。余宗阳等将93例DN患者随机分为两组，通过胰岛素及糖肾合剂联合治疗与单纯用胰岛素治疗的对照组观察比较，结果：治疗组2Ah尿白蛋白、内皮素、a一颗粒膜蛋白140、过氧化脂质明显下降，红细胞超氧化物歧化酶活性显著升高，与治疗前比较有显著性差异(P< O．01或P<0．05)。李磊等将60例患者平均分为治疗组和对照组，分别予以糖适平加糖肾停胶囊及糖适平加开搏通，结果显示：治疗组，显效6例，有效13例，稳定7例，总有效率86．67％。对照组总有效率 73．33％。治疗组与对照组疗效比较，总有效率差异有显著性意义，治疗组疗效优于对照组。经分析可得出糖肾停胶囊对于改善患者临床症状及清除肌酐有一定作用。李红等对32例气虚血瘀肾亏型DN患者给予治糖保肾冲剂治疗，与服用苯那普利对照组比较，3个月后观察，结果：治糖保肾冲剂能降低血糖及尿微量白蛋白，优于对照组(P<O．05)；并能有效改善临床症状。汪何等治疗糖尿病肾病75例，治疗组、对照组均予糖尿病常规治疗，治疗组加服三芪丹颗粒。结果：治疗组治疗后尿微量白蛋白排泄率，总胆固醇、甘油三酯较治疗前明显降低且优于对照组。
　　4单味药研究
　　黄芪可使尿蛋白排泄显著下降，提示黄芪可改善早期DN患者的高灌注、高滤过状态，另外能够明显减轻DN蛋白尿所致的低蛋白水肿。黄芪可促进肾病患者蛋白质合成，提高血浆蛋白水平。普遍认为黄芪减轻DN水肿的作用与上述机制有关。王慧芳等对早期DN患者随机分为大黄组和对照组，用同位素方法分别测定用药前后GFR和RPF，以及Alb／Cr、 RBP／Cr,24h尿蛋白定量、Alc(GI-IbAlc)等。结果：大黄组治疗后GFR下降，尿Alb／Cr、24h尿蛋白定量均减少，与治疗前及对照组治疗后比较均有显著性差异(P <0．05)。周兴磊等发现冬虫夏草对早期DN能减少尿蛋白漏出，可延缓早期DN的进展。肾脏病理学结果提示：冬虫夏草可减轻肾小球肥大及系膜增殖。郭妍等选择了DN46例观察用葛根素前后的尿白蛋白、Ⅳ型胶原及血液流变学变化，发现患者血Ⅳ型胶原水平明显升高，早期DN组较正常白蛋白尿组血Ⅳ型胶原水平显著增高。用葛根素后尿白蛋白下降，由此认为葛根素对早期DN有治疗作用。
　　5讨论
　　糖尿病肾病历来被广大医家所重视，近年来对其研究更为深入。可以肯定地说：中医药治疗糖尿病肾病取得了一定成绩，尤其以在改善临床症状方面为著，可以延缓和减轻糖尿病肾病的发展。中医辨证论治，加减灵活，不似西医治疗方法单一，且安全性高、中药副作用小。但是目前对于糖尿病肾病的病因病机、辨证分型、疗效判定标准不一致，致使文献报道资料之间缺乏可比性；且临床还停留在小样本的研究上，缺少现代医学的检测依据。今后应大力开展基础研究，建立符合中医标准的动物模型，应用现代医学手段更科学地阐述中医药防止糖尿病肾病的机制，以便能够更好地发挥中医药的优势。

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