急诊医学科临床诊疗指南之急性肾衰竭

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　　【概述】急性肾衰竭(acuterenalfailureARF)是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征。肾功能下降可以发生在原来无肾损害的患者，也可发生在慢性肾脏病者。急性肾衰竭主要表现为血肌配和尿素氮升高，水电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。50环患者有少尿(<400ml/d)表现。
　　急性肾衰竭根据病理生理可分为肾前性、肾性、肾后性三类。急性肾小管坏死(ATN)是肾性急性肾衰竭最常见的类型。
　　【临床表现】
　　1.起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤。
　　2.维持期又称少尿期。典型的为7一14天，但也可短至几天，长至4一6周。肾小球滤过率保持在低水平，许多患者可出现少尿。但也可短至几天，长至4一6周。
　　(1)急性肾衰竭的全身并发症
　　1)消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。
　　Z)呼吸系统症状：除感染并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。
　　3)循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现；因毒素滞留，电解质紊乱，贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。
　　4)神经系统症状：出现意识障碍、躁动、澹妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。
　　5)血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。
　　(2)水电解质和酸碱平衡紊乱
　　1)代谢性酸中毒 2)高钾血症3)低钠血症
　　3.恢复期少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每日尿量可达3000一5000ml，或更多。通常持续1一3周，继而恢复正常。
　　第八章泌尿系统急危霍病247
　　【诊断要点】
　　1.病因的存在。
　　2，临床表现除上述原发病因的临床表现外，常在原发病出现数小时或数日后突然发生少尿，24小时尿量在400ml以下，此为少尿型ARp卫，最常见。患者常有尿毒症症状，习惯上将其临床过程分为少尿期、多尿期和恢复期。3.实验室检查
　　血液检查：血浆肌配和尿素氮进行性上升。
　　尿液检查：尿常规发现尿蛋白(＋一十＋)，尿比重降低、尿钠含量增高。
　　【治疗方案及原则】
　　1.纠正可逆的病因、早期干预治疗。翅抗感染、扩容等。
　　2.维持体液平衡每日补液量应为显性失液量减去内生水量。每日大致的进液量，可按前一日尿量加50Oml计算。
　　3.饮食和营养急性肾衰竭患者每日所需能量应为每公斤体重35kcal，主要由碳水化合物和脂肪{MOD}；蛋白质的摄入量应限制为O,8g/(kg·d)。尽可能地减少钠、钾、氯的摄入量。
　　4.高钾血症血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理。
　　5.代谢性酸中毒应及时治疗，如Hco3低于15mmol/L，可选用5％碳酸氢钠100一250ml静脉滴注。对严重酸中毒患者，应立即开始透析。6.感染根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物。7.心力衰竭ARF对利尿剂和洋地黄药物疗效差，药物治疗以扩血管为主。
　　8.透析疗法有条件的重症患者应建议早期进行血透。多脏器功能衰竭的患者选择连续性肾脏替代疗法(CRRT)。
　　9.多尿期的治疗。10.恢复期的治疗。
　　【处置l
　　1.早期的治疗 (1)病因治疗。(2)用利尿剂以维持尿量。(3)用血管扩张剂以解除肾血管的痉挛。(4)如经上述处理无效，则可住院治疗。
　　2.少尿期的治疗
　　(1)控制液量。 (2)纠正电解质与酸碱平衡紊乱。(3)治疗尿毒症。
　　(4)感染的治疗。(5)重症患者应早期进行血透。(6)有严重休克、感染、缺氧等患者应收住ICU治疗。
　　3.多尿期的治疗最初3一5天，血肌醉、BUN可继续升高，仍按少尿期治疗处理。以后须注意失水及低钾血症等的发生，液体的补人量一般为尿量的1/3一2/3即可，其中半量补充生理盐水，半量用5%一10％葡萄糖液。尿量超过1500～2000ml/d时应补充钾盐。应加强营养，给予高糖、高维生素饮食，并给予优质蛋白、必需氨基酸制剂等。
　　4.恢复期的治疗主要是加强营养、适当锻炼、增强体质、促进机体早日康复，避免使用损害肾脏的药物及一切对肾脏有损害的因素。
　　【注意事项】
　　1.问诊一定要仔细询问现病史、既往史、用药史等。
　　2.早期纠正可逆的病因。
　　3.避免使用损害肾脏的药物。
　　4.对慢性肾脏疾病的患者了解引起急性肾衰竭的常见病因。
　　5.有条件的重症患者应建议早期进行血透。
　　6.注意非少尿型急性肾衰竭的诊断。