马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？注册
x
住 院 病 历 姓名 廖凤香 性别 女 年龄58岁 婚姻 已 职业 务农 籍贯 湘晃 民族 侗 住址及工作单位：~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 住院日期：2014-2 -24 病历书写日期：2014-2-24 病史叙述者：患者本人 家长姓名（小儿患者）： 现病史：患者2天前无明显诱因出现腹胀不适，有饱闷感及口苦。后又出现右中下腹部疼痛，疼痛为阵发性加剧，无明显规律，进行性加重。伴有低热，恶心及呕吐。呕吐共约6次，为胃内容物，量不多。偶有反酸。无明显畏寒，无 腹泻。曾在家中自行服用胃药“奥美拉唑胶囊”，效果未见明显好转。疼痛进一步加剧，为求治疗，遂来我院。自患病来，精神稍差，进少量食，大小便正常。 既往史：既往体健，否认“ 肝炎”“结核”等传染病史，无手术及重大外伤史，无输血史，无药敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，未曾久居外地，无疫水接触史，平素在家，生活规律，无不良嗜好。 月经史：15 3~4|30 46月经色正常，量正常，无异味 婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健 家族史：无特殊性遗传病史 体 格 检 查 T 37.8℃ P 80次/min R 20次 /min BP130/80mmHg 发育正常 ,营养中等,神志清楚,体检合作。全身皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结不肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，巩膜未见明显黄染，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍红，双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语音震颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，触无震颤。心律80 次/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。腹部详见专科。外生殖器正常，**无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动自如，无周围血管征。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：腹部膨隆，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，右上腹轻压痛，墨菲式症弱阳性。右中下腹部压痛反跳痛，未触及明显包块。肋下肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音隐性。肠鸣音稍亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。腰大肌试验阳性，闭口内肌试验阴性。结肠充气试验阳性。 辅助检查：血常规示：白细胞增高 入院后请主任查房，据临床表现及体征，不排除为急性阑尾炎。但与急性胆囊炎非常相似。行B超示：胆囊炎性改变。 但经过3天的抗炎，解痉止痛处理，患者病情未见明显好转。 后转至上一级医院进一步行B超及CT检查，确诊为胆囊炎。 后行胆囊切除术。据手术医生说，胆囊已被拉长，几乎拉到中腹部了。所以跟急性阑尾炎不好鉴别。 以此病例来提醒爱友们，诊断之前，记得多考虑一下哦~~~
| 
yjb5200120
发表于 2014-3-31 20:53
冷丁
收藏
分享
淘帖
支持
发表于 2014-4-3 20:34
