关于乳腺疾病的超声诊断

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乳腺解剖：
乳腺位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间。浅筋膜伸向乳腺组织内形成条索状的小叶间隔，一端连于胸肌筋膜，另一端连于皮肤，将乳腺腺体固定在胸部的皮下组织之中。这些起支持作用和固定**位置的纤维结缔组织称为**悬韧带或Cooper?s韧带。浅筋膜深层位于乳腺的深面，与胸大肌筋膜浅层之间有疏松组织相连，称**后间隙。它可使**既相对固定，又能在胸壁上有一定的移动性。有时，部分乳腺腺体可穿过疏松组织而深入到胸大肌浅层，因此，作乳腺癌根治术时，应将胸大肌筋膜及肌肉一并切除。纤维结缔组织伸入乳腺组织之间，形成许多间隔。所以在急性乳腺炎时，脓腔也常常隔为好几个。这些纤维结缔组织对**起固定作用，使人站立时**不致下垂，所以称为**悬韧带。得乳癌的时候，肿瘤可侵犯此韧带使之收缩，所以**皮肤凹陷，形成“橘子皮”样表现。
**腺体由15～20个腺叶组成，每一腺叶分成若干个腺小叶，每一腺小叶又由10～100个腺泡组成。这些腺泡紧密地排列在小乳管周围，腺泡的开口与小乳管相连。
正常成人妇女的乳腺的声像图，由浅至深部依次为：皮肤，呈一强回声带，厚2-3mm，边界光滑，整齐。皮下浅筋膜与皮下脂肪，呈低回声点，散在分布，境界不十分清楚。往深部为乳腺腺体层，厚1-1.5cm，老年人可以萎缩尽0.5cm。该层由腺叶、小叶、腺泡、导管及脂肪等组成。在腺体层与皮肤之间有一三角形的韧带相连，称为Cooper韧带。超声显示：腺体层内呈现中强回声带夹杂有中低回声，但排列及结构比较整齐，层次结构清晰。腺体后方为深筋膜，为脂肪及纤维组织。**后方的后壁上可见胸大肌为均质低回声区，呈长条梭形。最后为肋骨及肋间肌。
常见乳腺疾病
一、乳腺结构不良
乳腺结构不良（mammarydysplasia）又称乳腺纤维囊性病（fibrocysticdiseaseofbreast）或乳腺病（mastopathy）等，是妇女最常见的乳腺疾病，可发生于青春期后任何年龄，35～40岁为其发病年龄高峰。其病因一般认为是由于卵巢内分泌失调使性激素不平衡，主要是黄体酮减少而雌激素分泌过多，**乳腺组织过多增生所致。依其增生变化的形式，可分以下3种类型：
（一）乳腺组织增生
为本病早期病变，多见于30～40岁妇女，主要以**周期性疼痛为特征，伴有与月经周期有关的乳腺肿胀，单侧或双侧乳腺可触及弥散的颗粒状肿块。
病变肉眼上一般无明显变化，乳腺组织切面有时可见散在小颗粒，偶见小囊。镜检可见乳腺小叶大小不一，形状不规则，末梢导管呈芽状增生，腺泡增多。管腔呈轻度扩张或有小囊腔形成，上皮细胞正常或增生为两层以上，有的可出现分泌现象。小叶间质纤维组织增生。这些病变通常在1～3年内可自行消失，部分病例可复发或发展为腺病。
（二）乳腺腺病
乳腺腺病（adenosis）以小叶腺泡、末梢导管和结缔组织增生为特征，小叶结构基本保存。依其不同发展阶段的不同组织学变化，大致可分为3型：①小叶增生型，主要表现为小叶的数目及小叶内腺泡数目略增多，因而小叶增大。上皮细胞没有明显改变或可呈双层、多层，小叶内导管可稍扩张。小叶内及其周围有多少不等的淋巴细胞浸润。小叶间结缔组织不增多或轻度增多。②纤维腺病型，一般由小叶增生型发展而来。主要特点是小叶内除末梢导管和腺泡增生外，间质结缔组织也有较明显增生（图13-24）。早期由于腺泡继续增生而使小叶增大；后期由于小叶内结缔组织明显增多，致使腺泡分散、变形，甚至萎缩。有的区域增生的肌上皮细胞没有基底膜，而是直接与胶原纤维接触，这可能说明肌上皮细胞有产生胶原纤维的可能，这时称之为硬化性腺病（sclerosingadenosis）。硬化性腺病有时与乳腺硬癌不易鉴别，但前者可见小叶轮廓、细胞无异型性、核分裂像罕见，是与乳腺癌的主要鉴别点。③小叶纤维化型，是腺病的晚期表现，一般为纤维腺病继续发展的结果。主要特点为小叶内间质纤维化和腺泡萎缩。小叶的轮廓有时存在，但也可消失，仅残存一些萎缩的导管。有时也可看到末梢导管扩张。
末梢导管、腺泡和间质均呈明显增生，部分腺泡及导管扩张，间质内有一些淋巴细胞浸润
（三）囊肿病
乳腺囊肿病（cysticdisease）以小叶末梢导管和腺泡高度扩张成囊为特征。囊腔大小不等，多少不一，往往在肉眼上即可见到多人散在分布的小囊腔，直径在500～700μm以上者，称为囊肿病。镜检，囊内衬立方或柱状上皮及肌上皮细胞，在早期尚可见两层细胞结构，以后，部分或全部呈萎缩状态；有时在上皮萎缩消失处可见溃疡或肉芽组织形成；有的囊肿上皮则可增生，上皮细胞呈柱状，体积增大，有时增生的上皮构成筛状；或呈多发性**状瘤样增生，当若干扩张的导管和囊肿内均有**状增生时，则称为**状瘤病。此外，往往可见上皮呈大汗腺化生，细胞体积大、胞浆丰富、嗜酸性，PAS反应阳性。这种大汗腺化生往往是良性的标志，不要误诊为癌。
现在一般认为腺病与癌的关系不大，囊肿病伴有增生性病变时，癌变的机会较多，属于癌前病变。
二、乳腺癌
乳腺癌很常见，我国乳腺癌的发病率仅次于子宫颈癌而居女性癌瘤的第二位，近年来有不断增加的趋势。常发生于50岁左右的妇女，20岁以前很少见。患者女性亲属中乳腺癌的发病率高于常人2～3倍。其发生原因尚未完全阐明，一般认为可能与雌激素长期作用有关。本癌半数以上发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区和区上象限。
乳腺癌形态结构十分复杂，类型很多。一般根据组织发生和形态结构而将其分为导管癌、小叶癌和特异性癌三大类型：①导管癌，较多见，来源于乳腺导管系统，特别是末梢导管，包括非浸润性导管内癌及浸润性导管癌；②小叶癌，较少见，又称腺泡内癌，来源尚未完全确定，有人认为系起源于肌上皮细胞，也有人认为发生于小叶内导管，包括非浸润性的小叶原位癌及浸润性小叶癌；③特殊型癌，少见，为具有特殊形态结构的一类乳腺癌，如粘液癌、大汗腺样癌、腺样囊性癌、鳞状细胞癌及炎性癌等。
导管内癌
多发生于**下乳晕周围，近半数病人在局部可扪及大小不等的肿块或境界不清的肥厚组织。肿块与皮肤无粘连。部分病人表现**溢液。由于癌在导管内生长并充满导管腔，致使导管扩张，因而在切面上可见导管为条索状（纵切）或小结节状（横切），灰白色或黄灰色，挤压之可从导管中挤出蠕虫样的半固体性物质。镜检，癌细胞位于扩张的导管内，基底膜完好。癌细胞大小形状不一，细胞分化程度各例不等，分化较高者，核分裂像少见；分化较低的病例，细胞异型性明显，核分裂像多见。其组织结构多样，癌细胞可在扩张的导管内排列成实心团块、**状、筛状、小管状，部分病例在管内实体细胞团中央可发生大片坏死，称粉刺性管内癌。
（二）浸润性导管癌
由导管内癌发展而来，为乳腺癌中最常见的类型，约占乳腺癌的50％～80％，以40～60岁妇女为最多见。
病变肉眼观，肿块一般较小，直径多为2～3cm，质硬，边缘不整，常可见到灰白色癌组织呈放射状侵入邻接纤维脂肪组织内。如果癌瘤位置浅，则可侵犯皮肤，与皮肤粘连并导致皮肤出现不规则浅表微小凹陷，呈橘皮样外观；如累及**，可出现**回缩、下陷现象（图13-25）。镜检，组织形态多样，癌细胞组成实体团块或腺样结构，两者常混合存在。其中多数病例主要由实体癌细胞团组成，称为实体癌。一般根据实体癌的癌实质与纤维组织间质比例的不同，又将其分为单纯癌（simplecarcinoma），实质与间质量大致相等（图13-26）；硬癌（scirrhouscarcinoma），癌实质少而间质多；和不典型髓样癌（atypicalmedullarycarcinoma），癌实质多而间质少，间质内常无淋巴细胞浸润（图13-27），癌细胞常呈多形性，核异型性明显，核分裂像易见。
（三）小叶原位癌
一般发生于绝经前妇女。临床上一般摸不到肿块，也无症状。标本肉眼观与一般小叶增生不易区别。镜检，癌变小叶体积增大，但小叶轮廓尚保存，小管高度扩张，其中充满单一松散排列的癌细胞。癌细胞呈圆形，大小形状较为一致，核圆形及卵圆形，核分裂像很少。基底膜完整。小叶原位癌经过一定时间可发展为浸润性小叶癌。
（四）浸润性小叶癌
由小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。在大体上很像硬癌，肿块不规则盘状，与周围乳腺组织的边界不清。镜检的特征是癌细胞排列松散，呈条索状；有时为分散的单个癌细胞浸润于成束的纤维组织之间，这些细胞并无组成小叶的痕迹。癌细胞小或中等大小，多呈圆形、椭圆形或梭形，细胞的大小及染色较一致。有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态。
（五）湫退柩??
较少见。肿块体积常较大，直径4～6cm或更大，边界较清楚，质松软，灰白色，常杂以灰黄色或暗红色坏死出血区。镜下，癌实质多，间质少。癌细胞较大，圆形、卵圆形，胞浆嗜碱性，核大，染色质丰富，核仁不明显，分裂像较多。间质纤维组织稀少，其中常有淋巴细胞浸润。
本癌一般生长较慢，腋窝淋巴结的转移较少也较晚。预后比浸润性乳腺癌为佳，根治术后5年存活率近70％。
乳腺纤维囊性增生病（乳腺小叶增生、乳腺增生症、乳腺结构不良）
乳腺纤维囊性增生病是一种既非炎症、又非肿瘤的疾病，而是以乳腺纤维组织及上皮增生伴囊肿形成的一种乳腺结构紊乱的疾病，故国外学者称之为纤维囊性乳腺病。
该病于1829年首先由AstleyCooper描述，并发现本病后期可以发生癌变，因此一直被认为是一种癌前病变，受到众多学者的普遍关注，为此作了大量的临床研究和追踪观察。现在认为，本病先由腺上皮增生开始，逐渐出现纤维组织增生、纤维囊性增生和纤维腺瘤形成等一系列组织形态方面的病理改变。疾病可以逐步进展，也可以停止于某以阶段而自愈，部分病例可发展为癌肿。由于疾病各个时期的临床表现不同，故而有各种各样的命名，如乳腺增生症、小叶增生和乳腺结构不良症等。结合临床与病理发现，命名为纤维囊性增生病较为合适。
本病为女性**疾病中最多见的一种。在30-50岁的人群中其发生率可达15%左右，在乳腺病专科门诊中占50%-70%。高峰年龄在30-45岁，很少在绝经后女性中发生。
病因
内分泌紊乱是造成本病的主要原因，这个观点现在已被普遍接受。乳腺是雌激素、孕激素和催乳素等激素的靶器官。雌激素可使乳腺导管扩张、延伸，促进细胞蛋白质的合成和糖的利用，增强毛细血管的通透性和促进组织内水、钠潴留。孕激素可使已被雌激素即或的腺泡进一步发育成小叶，还能降低毛细血管的通透性和组织内的水钠潴留。催乳素对乳腺上皮的生长和发育同样有促进作用。当体内雌激素水平绝对或相对增加，或孕激素水平相对或绝对减少时，都回造成体内激素内环境的失衡，最终引起乳腺结构的紊乱。目前已证实，黄体生成素可以促进卵巢内卵泡成熟与排卵，继之促发孕激素与催乳素的分泌。两者均可促进乳腺上皮及间质的增生。
也有学者认为口服避孕药可能会诱发纤维囊性增生病，服用黄嘌呤及其他结构相似的药物、吸烟可能加重病情。
总之，乳腺纤维囊性增生病的病因与发病机理是十分错综复杂的，雌激素的致病作用较为明显，而孕激素和催乳素等的作用，有待于研究者的进一步探索与阐明。
临床表现
根据临床表现，可将纤维囊性增生病分为四个不同阶段。
1.乳痛症
主要表现为青春发育期或青年女性，在经期前有明显的**肿胀、疼痛，有时疼痛可延及肩背部，局部常有疼痛及震动是疼痛。经后**疼痛及肿胀逐渐自行缓解，并有松弛感。这类患者常伴有痛经、月经失调及经期紧张症。缓解期仅有**增厚感，未能扪及结节。本症属生理变化范围。
2.小叶增生
是乳腺增生中最常见的临床阶段，多见于20-30岁的青年女性。主要表现为经前期**胀痛、不适，痛剧时可延及肩背与腋下。**局部常可扪及大小不等的结节或片状组织增厚。经后结节缩小，组织柔软，但结节很难完全消退。病变较多分布于**的外上象限或成弥散性分布。此期在病理中已出现明显的腺上皮增生表现。
3.纤维腺瘤或**状瘤病
由小叶增生进一步发展而来。临床表现为整个乳腺常有步均匀增厚，个别区域可以扪及边界清晰的小结节或纤维腺瘤，可呈多发性细小的病变，有一定活动度，但无压痛，月经过后，并不消失。此期从病理上看，若以腺上皮及纤维组织增生为主，则可由此衍化为纤维腺瘤：若为导管上皮呈**状增生，则可发展为**状瘤。多发于腺体边缘，呈多发性者，成为**状瘤病，有较高的癌变率。
4.纤维囊性增生病或硬化性乳腺病
为弥漫性乳腺慢性增生与囊性变的结果。多发生于30岁以上女性。整个**坚实、增厚，或呈扁平块状，表面光滑或呈结节状，无压痛。经前、经后无症状与体征的改变，囊肿形成后则表现为**内有散在的、多发、大小不等的结节。患者常由于**扪及结节而就医，部分患者可以出现浆液性或浆液血性的**溢液；少数患者可同时有腋淋巴结肿大，甚至可发生癌变。
诊断与鉴别诊断
凡中、青年女性，在月经前期出现**疼痛，有随月经周期出现变化的多发性小结节，经后症状和体征均有不同程度减轻；病史长，常为双侧性，或可伴有月经紊乱或有某种妇科疾病者，营考虑本病的可能。
由于本病为一种长期缓慢进展性疾病，不同阶段，其症状和体征及组织形态方面都有所不同，预后也有差别，故在明确疾病诊断的同时，最好能进行疾病分期。除根据病史、症状和体征外，最可靠的分型需依赖病理检查。
常需与其鉴别的疾病有纤维腺瘤、导管扩张症和乳腺癌：
纤维腺瘤：
常发生在20-30岁的年轻女性，**内的结节呈圆形、质韧、活动、边界清晰、表面光滑，容易诊断。
导管扩张症：
常发生于45-50岁的中老年人，常在**、乳晕附近出现细小的结节，并伴有**溢液等，诊断并不困难。
乳腺癌：
与纤维囊性增生症有时甚难鉴别。前者常为45岁以上的女性，表现为**内单个、无痛、质坚、边界不清、表面高低不平的肿块，早期即可出现皮肤及腋淋巴结的侵犯，一般诊断不难。但对于纤维囊性增生病癌变者，早期诊断常较困难，需采取以下辅助诊断：
1.乳腺钼靶摄片：增生的乳腺组织表现为毛玻璃状或棉絮状阴影，边界不清，密度增加，但无毛刺现象。较大的囊肿形成时，偶尔可见圆形透亮区或出现“晕环征”。钼靶摄片的目的在于鉴别良、恶性肿瘤，发现有钙化灶，特别时簇状分布的微小钙化，常是乳腺癌的早期征象。
2.B型超声检查：增生的乳腺呈不均匀低回声区，囊肿部分则为无回声区，常无超声衰减表现，可通过B超发现纤维腺瘤形成及排除乳腺癌。
3.细针穿刺细胞学检查：若在X线或B超引导下进行细针穿刺吸取细胞作检查，能提高其诊断准确率，且可反复进行，快速而无并发症。细针穿刺细胞学检查甚少出现假阴性与假阳性，可以早期发现不典型增生或癌变的存在。
4.红外线扫描：对于鉴别**内肿块的良、恶性有一定价值，但并非为特异性的检查方法。
5.热象图：可用于筛选有无癌变，但对病灶小，部位深或隐匿者，其特异性与敏感性均差。
6.CT检查：对可疑的病例可能有帮助，因需要使用造影剂，加上费用昂贵，故不宜作大规模筛选与随访用。
7.生物标记物组织蛋白酶测定：当肉眼可见**局部膨隆或可扪及较大囊肿时，经X线与B超定位后抽区囊内液体作组织蛋白酶测定，可以预测其是否有高度癌变的危险性。
8.DNA测定：病变组织细胞核内的DNA定量测定，对预测细胞是否有早期癌变很有价值。当细胞核内DNA含量增加，多倍体数量增多，常提示有癌变。细胞异形越明显，核内DNA含量及多倍体量均越多。
9.活组织病理检查：对病史长、年龄大、病灶局限、质地坚、表面不光滑者可行切除或切取活组织检查，以明确诊断和病期及分型。它可以发现早期的异常增生、异形性改变及已有癌变。
治疗
本病的治疗方法虽然很多，但效果均不十分满意。部分病人可随着卵巢功能的调节或随绝经而自愈。诊断明确为纤维囊性增生病应坚持长期观察与随访。
常用的治疗方法有：
生活条理：
合理改善饮食结构，减少脂肪类的摄入，戒烟及不食含有黄嘌呤的食物与药物，选用合理的胸罩及合适的节育方法，培养乐观豁达的性格以及和谐的性生活，均有利于调节全身及**的健康状态，预防或减少本病的发生。
中医中药治疗：
以中医理论分析，**结节与疼痛为冲任两脉不和，肝气郁积所致，可以采用疏肝理气、调和冲任、活血化瘀等药物，如逍遥散、小金丸、乌鸡白凤丸、天冬片等。也可于胸罩内放置上述有关药物或磁片，均可改善症状和体征。上海华山医院自制的香归消增糖浆，据报道效果也较满意。
维生素类药物治疗：
其作用机理尚不十分明显，但确有许多病例在接受大剂量维生素A、B6和E后，在主观和客观上都有改善。用药方法：维生素B6100mg，每日3次口服；维生素E50mg，每日3次，口服；两者联合应用，持续3-6个月。用药后常可发现**疼痛减轻，结节缩小，**松弛。服用维生素A也常有较好的效果。
利尿药与镇静剂：
在经前紧张症合并严重的**症状者中，常可发现其体内雌二醇水平过高，以致体内水钠潴留。若服用小剂量的利尿剂与镇静剂，促进水钠排出，可使症状和体征改善。
碘剂：
有学者应用碘剂治疗，常得到良好的反应，原理尚不明确。常用5%-10%的碘化钾，5ml每日3次，口服。若于经前症状最明显时使用，效果最明显。
激素：
针对乳腺纤维囊性增生病的病因多系体内雌激素相对或绝对升高，孕激素相对或绝对减少，或因两者的比例失调，故学者常通过外源性激素，试图达到两者重新协调的目的。虽然这种设想有些道理，但由于乳腺纤维囊性增生病的发病机理还未完全阐明，外源性激素的应用很难得到理想的效果。激素在治疗过程中确能暂时减轻症状，但长期使用必将造成体内激素之间新的失衡。有人报道，在应用激素治疗后，原先存在的小腺瘤或小囊肿反而增大。联合应用雌激素与孕激素可使乳腺组织密度呈弥漫性增加。绝经期前后的女性，更不宜使用雌激素类药物。应用激素类药物应严格掌握使用指征，且不宜长期使用，以避免副作用的产生。
手术治疗
指征：
·凡病史长，又有母系乳腺癌家族史者；
·年龄大于50岁才出现**明确增大的结节，并不岁月经周期发生变化者；
·未育或未哺乳者；初产年龄大于35岁者；
·X线见有大片致密阴影或伴有可疑的点状钙化者；
·病灶局限，质地坚硬、表面不光滑者，均应作局部或区段切除及病理切片检查；
病灶弥散，有大小不等的多发结节者，或已可疑有癌变或细胞高度变异者，可考虑作皮下全乳腺切除术，同期或Ⅱ期作**成型术。
预后
**纤维囊性增生病史一种进展性疾病，初期的乳瘤症，各种组织形态的小叶增生及纤维瘤形成，基本上都不会发生癌变。也不应将其视为癌前病变。至今，纤维囊性增生病与乳腺癌的真正关系还不明确。国内资料发现，导管上皮及腺泡上皮的高度增生及不典型增生有癌变可能。因为从病理检查所见，95%的乳腺癌来自导管上皮。从长期对这类患者的追踪观察，发现她们患乳腺癌的发生率比普通人群要高2-4倍，有的报道称高达3-10倍。普遍认为，导管上皮高度增生伴异形者可以视为癌前病变，故中老年患者或病史较长的患者应坚持每次月经后的自我检查。
每年需由临床医师检查几次，并进行一次乳腺钼靶摄片或采取其他检查方法。一旦发现局部结节增大，应定期由医生检查或切除病灶，并送病理检查以确认性质
乳腺疾病的检查方法及临床价值
1.超声诊断：
超声诊断于50年代起开始用于乳腺疾病的检测，70年代以来，在我国已较为普遍地开展**病的超声检查，其探测技术不断改进，诊断水平也随之不断提高。超声诊断的原理为，利用超声仪将超声波发射到体内并在组织中传播，当超声波通过各种不同的组织时，会产生不同振幅的反射与折射，对这些回声信号进行处理，可获得声象图，根据声象图显示的病灶的大小、形态、轮廓边界、回声类型、回声内部情况及后方衰减情况等判断病变的性质。超声探头频率通常采用5～10MHZ高频探头，能较清晰地显示**内部的细微结构。检查时，患者一般仰卧，充分暴露**及腋部，检查者持探头对两侧**依次进行检查，不要遗漏任何部位，并需注意观察两侧是否具有对称性。乳腺的超声检查能区别囊性和实质性的病变，以避免行不必要的活检；当乳腺钼靶X线摄影有可疑高密度影或可疑双侧不对称影，以及丰满**触诊可疑时，超声检查的意义更大。
超声诊断主要在下列情况时有一定的价值：
（1）对乳腺钼靶X线片上边界清楚的结节的评估。鉴别囊性或实质性病变是容易和准确的，有明显的优势。
（2）当体检所见和乳腺钼靶X线摄影之间有不一致的情况时，超声有助于分析病变的性质。如体检有所发现而乳腺钼靶X线摄影阴性时，尤其是致密**，超声常能显示有或无病变。
（3）超声有利于细察因解剖原因不能为乳腺钼靶X线摄影所显示的病变。
（4）超声引导下细针穿刺细胞学检查是一种快速准确的诊断方法，可直接获取细胞学资料。
（5）超声同样可用于触摸不到的乳腺病变行手术前的金属丝定位。
（6）超声优于乳腺钼靶X线摄影还在于评估硅酮乳腺植入物的状况，尤其是有破裂和漏出时。同样，还可用于导引细针穿刺在植入物附近检查触摸到和触摸不到的病变。
近年来，多普勒彩色超声也被用于乳腺疾病的检查。多普勒彩色超声可显示乳腺肿块及周围的血管情况，根据病灶的形态、血流量与脉冲多普勒频谱分析结果，判断病灶的性质，有效地鉴别乳腺良、恶性病变。有报道，该检查对乳腺癌的诊断具有较高的敏感性及特异性，可达95%以上。此外，多普勒彩色超声还可用于判断乳腺癌术后放、化疗的效果及乳腺癌的预后。
多普勒彩色超声良、恶性病变鉴别要点为：良性肿块的彩色血流信号较少，流向较规则；而恶性肿块的病灶周围彩色血流则明显增多，且内径较宽，流向不规则。
由于目前乳腺多普勒彩色超声检查的应用尚不十分广泛，故不作为乳腺疾病的首选检查方法。
2.近红外线乳腺扫描：
冷光透照检查用于乳腺疾病的检查已有半个多世纪的历史，由于透照仪器的不断改进，对乳腺疾病的诊断能力也随之有所提高。特别是80年代以来，原来的普通光源透照法为电脑近红外线乳腺扫描所取代，实现了冷光源透照技术的突破性进展。其原理为利用更容易穿透乳腺组织的可见光加波长较长的近红外光进行透照，由于各类组织对近红外光的吸收作用不同而出现不同程度的透光，穿透后的光学信号经过计算机处理，形成透照图象，观察分析得到的图象对病变进行诊断。目前采用的近红外光源容易优先被乳腺癌组织所吸收，故恶性肿瘤光吸收的范围较良性者为大，据此可有效地鉴别乳腺良、恶性肿块。凡乳腺触及有肿块者，均可先用本法进行检查。检查时患者呈端坐位，**上身，放松胸部，身体稍前倾。检测医师右手将近红外线扫描仪探头光源窗口紧贴**病变处下方，托起**，调节光圈，观察肿块吸光情况及血管变化。
透照检查无痛苦、无创伤，且操作简便、费用低廉。80年代以来，国内外有许多学者著文，认为从透光图形颜色及形态可分辨良、恶性疾病，并能发现微小癌；但也有报道直径1cm以下的**深部肿块易出现假阴性。目前临床可作为门诊初步检查及乳腺癌普查时的初筛；另外，还可与其他方法配合使用，如常可与钼靶X线摄片、热图等互为补充，以提高诊断准确率。
3.**X线摄影：
本世纪60年代中期，国外有学者首创了钼靶软组织X线机及将干板摄影用于乳腺疾病的诊断，目前，**X线摄影已广泛地应用于乳腺疾病的普查及临床诊断中。**钼靶X线摄影是利用X线的物理性质及人体**组织不同的等密度值，将**的二维图像投影于X光胶片之上，并进行观察的诊断方法。**干板摄影（即硒静电摄影）是利用X线透过**组织在硒板表面留下的多层次的静电潜影，经炭粉喷雾显影形成肉眼可见的图象，据此进行诊断的方法。临床以钼靶X线摄影的应用更为广泛。
**X线摄影具有以下几方面独特的价值：
（1）它可作为一种相对无创性的检查方法，能比较全面而正确地反映出整个**的大体解剖结构。
（2）利用X线检查可以观察各种生理因素（如月经周期、妊娠、哺乳、经产情况及内分泌改变等）对乳腺结构的影响，并可以作动态观察。
（3）可以比较可靠地鉴别出乳腺的良性病变和恶性肿瘤。
（4）利用X线检查，可以比较早期地发现和诊断出乳腺癌，有时甚至能够检查出临床上未能触到的所谓“隐匿性乳癌”和很早期的原位癌。
（5）根据X线检查，可发现某些癌前期病变，并可以进行随访摄片观察。
（6）对于乳腺癌患者进行放疗、化疗后的病变情况进行随访检查，观察疗效，并对健侧**进行定期监测。
由于**X线摄影对乳腺疾病具有较高的诊断价值，特别是在鉴别良、恶性病变及早期诊断乳腺癌方面具有明显优势，所以临床常将其作为除临床体检之外首选的影像学诊断方法。
4.乳导管造影术：
乳导管造影术是将造影剂注入乳导管后摄片以显示导管病变的检查方法。
乳导管造影的适应症为：任何非妊娠期、非哺乳期的**溢液，或**溢液超过正常哺乳期时间，X线平片不能显示其病变者。对于某些乳腺癌患者，虽无**溢液，亦可行乳导管造影检查。
5.乳腺细针穿刺细胞学检查
细胞学检查是运用采集器采集病变部位脱落的细胞，或用空针穿刺吸取病变部位的组织、细胞，或由体腔积液中分离所含病变细胞，制成细胞学涂片，做显微镜检查，了解其病变特征的一种检查方法。目前较常用的乳腺细胞学检查有以下两种：①**、乳晕部糜烂处脱落物或**分泌液涂片脱落细胞学检查；②肿块细针穿刺吸取细胞学检查。
乳腺细针穿刺细胞学检查由于其价格便宜、设备简单、易于操作、不费时间等优点，目前，在国内外被广泛使用。
6.乳腺癌联合诊断
在临床上，将针吸检查与临床体检、乳腺钼靶X线摄影相结合，称之为乳腺癌联合诊断的最佳方案。因为乳腺癌各种检查方法如体格检查、各种影像检查及针吸检查等均各具所长，但又各有其局限性，在临床应用中，应将其适当组合，可以扬长避短。联合诊断可以大大提高乳腺癌的诊断水平，特别是可以提高早期乳癌的检出率。如有学者报道采用临床体检、液晶热图作为初筛，而后施行钼靶X线摄片及针吸检查，其术前诊断符合率可达92.6%；另有学者报道术前做钼靶X线摄片，据X线片上所显示的钙化区域用细针穿刺行细胞学检查，可以发现早期乳腺癌，甚至可以发现那些临床尚未扪及肿块的病例。将联合诊断与单项诊断方法比较可进一步证实前者的优势，如国外有学者报道，单用针吸检查，诊断正确率为80%；而将针吸与临床体检、X线检查相结合，则对乳癌的诊断正确率可高达99%，仅有1%的假阴性。因此，目前公认的乳腺癌联合诊断的最佳方案为临床体检+乳腺钼靶X线摄片+细针穿刺细胞学检查，该方案可以大大提高乳腺癌的诊断正确率，值得推广使用。
7.CT即电子计算机断层扫描：
于70年代末期开始用于乳腺检查。与普通钼靶X线相比，CT具有更高的密度分辨率，可以获得扫描部位的横断面影像，清晰显示乳腺各层的解剖结构，对乳腺内囊肿、出血及钙化灶的显示率较高，特别是对于致密型乳腺，CT检查可提供比普通钼靶X线摄片更多的信息。有报道认为CT在发现微小病灶方面优于X线摄影，可发现0.2cm大小的病灶。但也有人认为CT的空间分辨率不及普通X线摄影。
常见乳腺疾病的CT表现为：炎性病变常为轻度一致性密度增高，无明显边缘；良性肿块常为圆形或卵圆形肿块，密度均匀，边缘光整或有分叶，其中纤维腺瘤的CT值接近胸部肌肉，囊肿的CT值则为液体性的表现；恶性肿块常为一不规则的较高密度的肿块，密度可不均匀，周围的毛刺显示清晰，对于**细小钙化的显示率很高。
另外，CT扫描在用于以下几种情况的检查时，对于诊断更有价值，如致密腺体内的肿瘤病变、乳腺根部的病变以及有无内乳、腋下及纵隔淋巴结转移等。乳腺癌在注射造影剂后病灶有强化，但随病变的类型不同强化的程度也不等，因此，CT扫描不一定是鉴别乳腺良、恶性病变的最好手段。
由于CT检查价格较高，需要静脉内注射造影剂，且放射剂量较普通钼靶X线摄片要高得多，故一般不作为乳腺病变的常规检查手段，仅作为其他方法的补充。在某些特殊情况下，如观察乳腺癌有无肺内转移灶，却有很高的诊断价值。
8.磁共振成像（MRI）；
是利用人体内的氢质子在静磁场中受高频电磁激发后产生共振现象，并产生能量的变化来成像的。磁共振成像用于乳腺检查仅仅十多年。由于使用了特殊的技术和特制的高分辨力的表面线圈，使磁共振成像质量有了很大的改进，能够显示较小的损害，并能显示乳腺的细微结构，对乳腺疾病的诊断有一定价值，因此，近年来用磁共振成象检查乳腺疾病的报道逐渐在增加。
磁共振成像主要是根据病灶的形态改变、信号特点和增强后的动态变化来诊断乳腺疾病。**囊肿、**内出血或血肿、妊娠哺乳期**疾病及观察**假体情况等均可行磁共振检查。乳腺磁共振图像良、恶性病变的鉴别要点为：良性病变病灶边缘光滑清楚，信号强度一般与周围导管相似，乳腺增生病则信号强度较邻近导管稍低；恶性病变的信号与邻近导管相比则更低，病灶边缘不清、不规则，可向周围浸润，并常与皮肤粘连。如用增强磁共振，即静脉注射顺磁性造影剂后，动态观察信号增强的情况，可对良、恶性病变的鉴别诊断提供更为清晰明了的资料，即恶性肿瘤几乎总是较良性肿瘤增强快且更明显。用此可以很容易地区分良性还是恶性**肿块、乳腺癌复发还是**手术后疤痕等。另外，对手术假体植入的病人，磁共振检查更具有优越性，可准确地判断**假体有无破裂、漏出等变化。
比起其他检查方法，磁共振成像对乳腺疾病的检查尚处于“婴儿”阶段，还有许多潜力有待开发。在一些方面磁共振检查拥有明显优势，如可有效地鉴别乳腺良、恶性疾病，无放射损伤，可进行三维成象，对于钼靶X线摄片无法检查的患者，如**根部病变，腋窝部病变，尤其是病变接近**深部胸壁时，磁共振均可显示。但由于其操作过程相对比较复杂，且费用昂贵，故目前尚不能作为乳腺的常规检查。
9.动脉数字减影血管造影（DSA）：
属于有创类检查，它是将导管通过股动脉放置到靶器官的供血动脉处进行造影，并通过其血管的形态来判断该器官病变的，DSA近年来也用于乳腺疾病的诊断，特别是利用DSA来显示乳腺癌内异常血管结构，包括血管紊乱、肿瘤染色、血管湖形成等，对于乳腺癌具有较高的诊断与鉴别诊断价值，并可用于诊断局部淋巴结是否有转移。DSA所显示的乳腺癌表现主要为染色团的密度不均匀，边缘不规则，其中有低密度区和血管湖混杂。这是由于乳腺癌多为结节状肿块，肿瘤和正常组织之间分界不清，肿瘤内间质分布不均，中间有坏死区或间有正常组织所致。此外，作为一种治疗手段，它还可以用于乳腺癌晚期不宜手术的患者，经动脉导管注射化疗药物治疗，肿瘤有所缩小后可再行乳癌根治术；即使经导管给药后仍不能够手术切除，亦可有效地起到缓解痛苦、延长生命的作用。
因DSA操作相对复杂，属有损伤性检查，且其他临床、影像学手段基本能够有效地诊断乳腺病变，故临床应用动脉数字减影血管造影进行乳腺疾病的检查并不十分广泛。
10.活组织病理检查：
是指用局部切除、钳取、穿刺针吸以及搔刮、摘除等手术方法，由患者***采取病变组织进行病理检查，以确定诊断的方法，简称活检。这是迄今为止一种应用最广泛、结果最可靠的方法。在发现**病变后，经其他方法检查仍不能明确诊断时，需行活组织病理检查。常用的**活组织病理检查包括针吸活检、切除活检和切取活检。
11.乳腺液晶热象图：
是利用胆甾型液晶具有灵敏温度效应的原理成象，即胆甾型液晶化合物分子重叠呈层状、螺旋状排列，温度变化时，其螺距起伸缩变化，螺距的长短引起对光的选择性色散，也就是因温度变化而产生不同的颜色变化，由低温到高温形成红、橙、黄、绿、紫、蓝等图象，用影色仪或影色照相记录，作出液晶热图。70年代以来，我国开始将液晶热图用于乳腺疾病的检查。
正常乳腺的血管图形显示顺序为自上而下，上粗下细，外形对称，走形自然；良性乳腺病热图形与正常乳腺基本相似，或仅在病变部位有局限性热区，但温差较小，血管数量和分布可能无异常；患**恶性肿瘤时局部皮肤温度增高，血管增多、增粗，近肿瘤处更为明显，呈离心性走向。如出现血管中断于热点或血管狭窄，一端终止于肿块，多考虑乳腺癌的诊断。
12.囊肿内充气造影：
是先作囊肿穿刺，抽出积液，注入空气，然后摄片以显示囊肿内腔的检查方法。各种边界光滑的**肿块，触之有囊性感者，或临床触及明确肿块而难以鉴别是乳腺囊肿还是乳腺纤维腺瘤时，均可行囊肿内充气造影术确诊。此外，有时髓样癌及单纯癌也不易于囊肿区别，亦需借助造影以明确诊断。
囊肿内充气造影术的主要意义在于区别肿块是囊性或实质性，而查明病因则有赖于细胞学检查。对于囊肿该造影术同时还有治疗作用，可使部分患者免受手术之苦。
13.热图检查：
自本世纪50年代始用于乳腺疾病的诊断，已有数十年的历史。热图诊断**疾病的依据是：用各种技术把人体表面温度分布转变成肉眼可见的图象，由于癌肿与周围组织相比，代谢旺盛，产热增加，向血管或直接向表面传导，由此可形成一个病理性热型，用热图型的温度和血管的变化可鉴别良、恶性肿块。目前热图方法有红外热图、液晶热图、磷荧光热图、微波热图及数字处理热图等。临床比较常用的为液晶热图和红外热图。
乳腺的热图检查是一种简便易行且无损伤的检查手段，临床常可用于乳腺癌普查及门诊的初筛。在临床应用中，液晶热图对以下情况有一定的诊断价值：①乳腺皮肤温度的高低受代谢水平及血管改变的影响，因此乳腺液晶热象图可作为对乳腺癌预后的测定之用，温度愈高者，说明癌肿代谢率愈高，局部血管增生明显，癌细胞分化程度低，生存率低；反之，则预后较好。②与乳腺钼靶X线摄片结果综合分析，用于动态观察乳腺的变化。③用于补充近红外扫描对乳腺疾病诊断的不足。
对液晶热图是否能有助于发现较小肿瘤或**深部肿瘤的评价尚存有争议，国内有学者曾报道，液晶热象图对乳腺微小癌肿（≤10cm）的诊断，符合率为80%左右；但也有学者认为癌肿愈大符合率愈高，而对较小的早期癌则不太理想。
经对液晶热图的诊断能力进行广泛评价，目前大多数专家已不再单独使用液晶热图诊断**疾病，而是将它用于以下两方面：①用于普查及临床初筛，以发现高危人群，预测发生乳腺癌的危险性。②用于估计已确诊的乳腺癌患者的预后，为临床肿瘤治疗方案的确定提供参考依据。
14.肿瘤标记物：
即肿瘤标志，是指肿瘤组织产生的可以反应肿瘤自身存在的化学物质或与肿瘤存在密切相关的物质。肿瘤标记物在肿瘤学诊断中的重要性已为人们普遍认识，也是近年来肿瘤学家们所热衷的研究课题。肿瘤标记物的检测不仅在肿瘤诊断、转移、疗效评价及判断预后等方面都具有重要意义，而且对肿瘤标记物的连续动态监测还有助于良、恶性病变的鉴别，对于癌前病变的监控也具有重要意义。
可能应用于乳腺癌的标记物有10大类20余种。较常用的血中标记物有癌胚抗原（CEA）、铁蛋白、人绒毛膜**（HCG）、降钙素、CA15-3等等。目前，尚未发现一种具备高度敏感性及特异性的可作为乳腺癌早期诊断的标记物，因此，检查血中肿瘤标记物可能对乳腺癌的诊断有所帮助，但尚不能作为诊断的依据，临床应正确使用并正确看待肿瘤标记物检测结果。尽管如此，积极寻找对乳腺癌特别是早期乳腺癌具有高度敏感性和特异性的标记物，已成为今后乳腺癌研究的一个重要方向。
15.流式细胞分析术（flowcytometry，FCM）：
是现代分析细胞学的主要研究方法之一，通过FCM可以获得细胞成分和细胞生化代谢的定性、定量资料。FCM是应用一个激光源和有关的光学检测器组成检测系统来收集信号，快速、准确地检测通过检测区域液流中的细胞、大分子、乳胶滴或其他粒子，将检测结果以直方图形式表示出来，并能分选出你所感兴趣的细胞或粒子亚群。
在肿瘤研究中，流式细胞分析术在程序性细胞死亡（又称细胞凋亡，apoptosis）的细胞学研究中具有重要应用价值。细胞凋亡是指为维持内环境稳定，由基因控制的细胞自主的有序的死亡。研究细胞凋亡不仅有助于了解在肿瘤发生发展过程中细胞死亡的规律及其机制，而且有可能在不久的将来导致肿瘤新疗法的出现，近年来已成为肿瘤细胞学及分子生物学研究的热点。流式细胞分析术在细胞凋亡的研究中，能够在实验系统中鉴定出发生死亡的细胞，同时可对死亡的细胞进行定量分析，如在DNA直方图上，凋亡细胞出现二倍体峰（G1细胞）的减少，G1峰左侧出现亚二倍体细胞群的峰型，据此可与细胞坏死相鉴别。流式细胞分析术还可以对肿瘤细胞在治疗早期发生凋亡的情况进行监测，从而提供了一个对肿瘤早期治疗反应的评价指标。已知雌激素拮抗剂多米酚可以诱导乳腺癌的细胞凋亡过程，但其分子生物学机制尚未得以阐明。另外，发现c-myc的表达可促使肿瘤细胞对细胞凋亡诱导因素更加敏感。
除应用于细胞凋亡研究外，流式细胞分析术在肿瘤预后的评估及早期诊断方面亦有重要价值。有学者用流式细胞分析术研究乳腺癌组织细胞DNA倍性与雌激素受体状况及组织学分级的关系，结果提示DNA倍性可作为估价乳腺癌预后的又一个指标，将其与雌激素受体的测定结合应用，有可能进一步改善乳腺癌的内分泌治疗。流式细胞分析术还可用于对乳腺癌癌前病变的监控，有报道乳腺上皮非典型增生细胞DNA含量随增生程度加重而递增，据此可以发现非典型增生中的早期癌变者。
16.纤维乳管内窥镜：
由于乳腺癌是由乳管上皮发生的，直接观察、了解乳管上皮的性状对乳腺癌的诊断很有意义。80年代末日本学者研制了纤维乳管内窥镜，它是由光源、影象监视器、摄象记录器、光导纤维镜组成，其外径仅有045mm或04mm，可直视乳管上皮的变化，对于**血性或浆液性溢液而**部无肿物可及的乳管内微小病变的定性、定位诊断，具有划时代意义。纤维乳管内窥镜下，正常乳管管腔内壁光滑，毛细血管清晰可见；乳管内**状瘤表现为黄色或充血发红的实性肿物，表面光滑，呈桑椹状凸向管腔，或呈息肉样隆起，无凹凸不平现象；乳管内癌表现为沿管腔内壁纵向伸展的灰白色不规则隆起，瘤体扁平，癌的先露部位可有轻度出血;导管扩张症在乳窦角（乳窦至主乳管移行部的急剧变曲部分）部周边易出血。有报道用FDS对无肿瘤性**异常分泌病例观察其乳管内腔，结果为23例中有19例观察到乳管内腔，4例未观察到；23例中有7例进行了组织学检查，确诊乳癌3例，乳管内**状瘤4例。单独用FDS就能确定病变的准确位置和性状，从乳管开口到病变的距离及乳管内腔的微细变化，对微小乳癌的早期诊断具有重大的意义。目前国内尚未见到使用FDS的报道，FDS本身也还有待于进一步完善。

老*

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陈*宁

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