新生儿黄疸的护理

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新生儿黄疸是新生儿时期由于胆红素在体内积聚，而引起巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织被染成黄色的现象，可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。引起黄疸的原因多而复杂，病情轻重不一，重者可导致胆红素脑病（核黄疸），常引起严重后遗症。
新生儿胆红素代谢特点：
1. 胆红素生成较多 　新生儿每日生成胆红素约8.8mg／kg，而成人仅为3.8mg／kg。其原因是：①胎儿期处于氧分压偏低的环境，故生成的红细胞数较多，出生后环境氧分压提高，红细胞相对过多、破坏亦多；②胎儿血红蛋白半衰期短，新生儿红细胞寿命比成人短20～40天，形成胆红素的周期缩短；③其他：来自肝脏等器官的血红素蛋白（过氧化氢酶、细胞色素P450等）和骨髓中无效造血（红细胞成熟过程中有少量被破坏）的胆红素前体较多。
2. 运转胆红素的能力不足 　刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒。影响血中胆红素与白蛋白的联结，早产儿白蛋白的数量较足月儿为低，均使运送胆红素的能力不足。
3 . 肝功能发育未完善 　①新生儿肝细胞内摄取胆红素必需的 Y 、Z蛋白含量低 ，5～10天后才达成人水平；②形成结合胆红素的功能差，即肝细胞内脲苷二磷酸 葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）的含量低 且活力不足（仅为正常的0～30%），不能有效地将脂溶性未结合胆红素（间接胆红素）与葡萄糖醛酸结合成水溶性结合胆红素（直接胆红素）；此酶活性在一周后逐渐正常；③排泄结合胆红素的能力差，易致胆汁郁积。
4. 肠肝循环的特性 　初生婴儿的肠道内细菌量少，不能将肠道内的胆红素还原成粪胆原、尿胆原；肠腔内葡萄糖醛酸酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠吸收经门脉而达肝脏。
由于上述特点， 新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%～2% ，因此极易出现黄疸，尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、胎粪排出延迟、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血等状态时黄疸加重。
一、病因
1.感染性　①新生儿肝炎：以巨细胞病毒、乙型肝炎病毒为常见；②新生儿败血症、尿路感染等。
2.非感染性　① 新生儿溶血 ： A B0 系统和Rh系统血型不合最为常见 。② 胆道闭锁 。③ 胎粪延迟排出 。④ 母乳性黄疸 ：发生率0.5%～2%；其特点是非溶血性未结合胆红素增高，常与生理性黄疸重叠且持续不退，血清胆红素可高达342μmol／L（20mg／dl），婴儿一般状态良好，不引起其他疾病。⑤ 遗传性疾病 ：红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷在我国南方多见，核黄疸发生率较高；其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、囊性纤维病等。⑥ 药物性黄疸 ：如由维生素K 3 、K 4 、樟脑丸等药物引起。⑦其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、体内出血和失水等原因可加重黄疸。
二、临床表现
1.生理性黄疸　出生后2～3日全身皮肤发黄，头面部、颈部、躯干、腿部及口腔黏膜比较明显，5～7日达到高峰，以后逐渐消退。在此期间，患儿的 体温、体重、食欲及大小便均正常 ，可自行痊愈。血清胆红素 ＜205μmol／L（12mg／dl）
2.病理性黄疸
①生后24小时内出现黄疸，并迅速加重；感染引起的②黄疸程度重、发展快，血清胆红素迅速增高， ＞205μmol／L（12mg／dl） 或 每日上升＞85μmol／L（5mg／dl） ，③黄疸持续时间过长；④黄疸退而复现。Rh溶血者黄疸严重。
3.胆红素脑病　当血清 胆红素＞342μmol／L（20mg／dl） ，可穿透脑脊液屏障，使大脑神经核黄染、变性坏死， 以大脑基底核、下丘脑和第四脑室底部最明显 ，引起胆红素脑病（核黄疸）。患儿出现精神反应差，食欲不振，拒乳，以后出现尖叫、凝视、角弓反张甚至抽搐等症状。
三、辅助检查
1.血清总胆红素浓度 ＞205μmol／L（12mg／dl） ，血清结合胆红素浓度 ＞34μmol／L（2mg／dl）。
2.血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞及抗人球蛋白试验可鉴别病理性黄疸的原因。
四、治疗要点
找出原因，采取相应的治疗，适当输入血浆和白蛋白，应用蓝光疗法，防止胆红素脑病发生。
五、护理问题
1.潜在并发症：胆红素脑病
2.潜在并发症：发热、腹泻、皮疹等
六、护理措施
1.密切观察病情
（1）观察皮肤颜色：根据皮肤黄染的部位、范围和深度，估计血清胆红素增高的程度，判断其转归。
（2）观察生命体征：体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化，判断有无核黄疸发生。
（3）观察排泄情况：大小便的次数、量及性质，如有胎粪延迟排出，应给予灌肠处理。
2.尽早开始喂养，促进胎便排出。少量多次，保证患儿营养及热量摄入的需要。
3.采用光照疗法时按光照疗法护理。
4.遵医嘱用药给予补液和白蛋白治疗，纠正酸中毒和防止胆红素脑病的发生。
七、健康教育
讲解黄疸病因及临床表现，使家长了解病情的转归。胆红素脑病后遗症，应给予康复治疗和护理指导。母乳性黄疸的患儿，母乳喂养可暂停1～4日，或改为隔次母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。红细胞 G6PD 缺陷者，需忌食蚕豆及其制品 。患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。
同步练习题
1.新生儿病理性黄疸的特点是每日黄疸上升超过
A.1.5mg／dl（26μmol／L）
B.2.5mg／dl（43μmol／L）
C.3.5mg／dl（60μmol／L）
D.5mg／dl（85μmol／L）
E.12mg／dl（205.2μmol／L）
[答疑编号501734080201]
『正确答案』D
2.患儿女，生后7天，近日来，巩膜、皮肤黄染明显，来医院就诊。查体：T36.8℃、P132次／分、R24次／分。精神、食欲及大小便均正常。其黄疸可能是
A.病理性黄疸
B.生理性黄疸
C.胆道闭锁
D.新生儿脐炎
E.新生儿败血症
[答疑编号501734080202]
『正确答案』B
3.患儿女，生后7天，近日来，皮肤发黄明显，来医院就诊。查体：T36.8℃、P132次／分、R24次／分，食欲及大小便均正常。诊断生理性黄疸。正确指导是
A.给予白蛋白注射液
B.给予光照疗法
C.多晒太阳，减轻黄疸
D.注意保暖，多穿衣服
E.增加喂养次数，促进胎便排出
[答疑编号501734080203]
『正确答案』E

第七节　新生儿寒冷损伤综合征的护理
新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿冷伤，亦称新生儿硬肿症，是指新生儿期由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬和水肿的一组疾病。以早产儿发病率高。由于新生儿棕色脂肪产热不足；使皮肤血管痉挛收缩，造成组织缺氧、代谢性酸中毒和微循环障碍，引起弥漫性血管内凝血和全身多器官损伤，甚至多器官衰竭。
一、病因
病因尚未完全清楚，但 寒冷、早产、低体重、感染和窒息 可能是其致病因素。
二、临床表现
一般以生后1周内新生儿和早产儿多见。夏季发病者，大多是严重感染、重度窒息引起。表现为食欲不振或拒乳，反应差，哭声低，心音低钝，心律减慢，尿少， 体温常低于35℃ ， 重者患儿低于30℃ 。皮肤发凉、硬肿，颜色暗红，不易捏起，按之如硬橡皮，硬肿发生顺序为： 下肢-臀部-面颊-上肢-全身 ，严重者可导致肺出血、循环和呼吸衰竭及急性肾衰竭等多脏器损害，合并弥漫性血管内凝血而危及生命。硬肿可分轻、中、重三度，常与硬肿发生的范围有关。 轻度＜20%；中度20%～50%；重度＞50%。
三、辅助检查
根据临床需要，监测血常规、电解质、血糖及动脉血气等。
四、治疗原则
复温；支持疗法；合理用药；对症处理。
五、护理问题
1.体温过低　与体温调节中枢不健全，棕色脂肪少有关
2.皮肤完整性受损的危险　与皮肤水肿、局部循环不良有关
3.营养失调　与喂养困难有关
4.潜在并发症：弥漫性血管内凝血
六、护理措施
1.复温　 是治疗护理的关键措施 ，复温的原则是循序渐进，逐步复温。如肛温＞30℃，腋-肛温差为正值的 轻、中度硬肿患儿 可放入30℃暖箱中，根据体温恢复的情况逐渐调整到30～34℃的范围内， 6 ～12小时恢复正常体温 。无条件者用温暖的襁褓包裹、置于25～26℃室温环境中，并用热水袋保暖（水温从40℃逐渐升至60℃）；也可用热炕、母亲怀抱保暖。如 肛温＜30℃，腋-肛温差为负值的重度患儿 ，先将患儿置于比肛温高1～2℃的暖箱中，并逐步提高暖箱的温度，每小时升高1℃，每小时监测肛温、腋温1次，于 12 ～24小时恢复正常体温 。体温恢复正常后，将患儿放置调至中性温度的暖箱中。
2.合理喂养　提供能量与水分，保证足够热量供给。
3.预防感染　加强消毒管理，严格遵守操作规范，保持患儿皮肤完整性。
4.观察病情　详细记录护理单，监测体温、心律、呼吸及硬肿范围，记录出入量，发现问题及时与医生取得联系。观察暖箱及室内温度、湿度的变化并及时调整。
七、健康教育
向家长解答病情，介绍有关硬肿症的疾病知识，嘱母亲坚持排乳、保持母乳通畅，避免因患儿住院而造成断奶，介绍相关保暖、喂养、防感染、预防接种等育儿知识。
同步练习题
1.新生儿寒冷损伤综合征皮肤硬肿发生的顺序是
A.下肢-臀部-面颊-上肢-全身
B.臀部-面颊-下肢-上肢-全身
C.上肢-臀部-面颊-下肢-全身
D.面颊-臀部-上肢-下肢-全身
E.面颊-下肢-臀部-上肢-全身
[答疑编号501734080204]
『正确答案』A
2.患儿男，早产儿，胎龄36周，出生后5天，两日来发现患儿不哭，拒乳、反应低下。体温30℃，双面颊、肩部、臀部、下腹部、大腿及小腿外侧皮肤发硬，按之如橡皮样，属重度新生儿寒冷损伤综合征。其损伤的面积为
A.5%～10%
B.10%～15%
C.20%～30%
D.30%～40%
E.大于50%
[答疑编号501734080205]
『正确答案』E
3.患儿女，早产儿，胎龄32周，出生后6天，近3日患儿哭声减弱，活动减少，拒乳、反应低下。体温34℃，双面颊、肩部、臀部、下腹部、大腿及小腿外侧皮肤发硬。按之如橡皮样，属重度新生儿寒冷损伤综合征。恢复正常体温需要时间是
A.1～2小时
B.2～4小时
C.4～8小时
D.8～10小时
E.12～24小时
[答疑编号501734080206]
『正确答案』E

第八节　新生儿脐炎的护理
新生儿脐炎是指断脐残端被细菌入侵、繁殖所引起的急性炎症。 常见金黄色葡萄球菌 ， 其次为大肠杆菌 、铜绿假单胞菌、溶血性链球菌等。
一、病因
多由断脐时或生后处理不当而引起的细菌感染。
二、临床表现
轻者 脐轮与脐部周围皮肤轻度发红；可有少量浆液。 重者 脐部及脐周皮肤明显红肿发硬，脓性分泌物多并带有臭味；可向周围皮肤或组织扩散引起腹壁蜂窝织炎、腹膜炎、败血症等疾病。轻症者除脐部有异常外，体温及食欲均正常，重症者则有发热、吃奶少等非特异性表现。
三、辅助检查
血常规：重症者白细胞增高；脐部分泌物培养阳性（必须有脐炎表现）。
四、治疗原则
清除局部感染灶，选用适宜抗生素，对症治疗。
五、护理问题
1. 潜在并发症：败血症
2.皮肤完整性受损的危险　与脐部损伤有关
六、护理措施
1.彻底清除感染伤口，从脐的根部由内向外环形彻底清洗消毒.轻者可用安尔碘或0.5%碘附及75%酒精，每日2～3次；重度感染者，遵医嘱应用抗生素。
2.洗澡时，注意不要洗湿脐部，洗澡完毕，用消毒干棉签吸干脐窝水，并用75%酒精消毒，保持局部干燥。
3.观察脐带有无潮湿、渗液或脓性分泌物，炎症明显者可外敷抗生素软膏或按医嘱选用抗生素治疗。
七、健康教育
保持皮肤清洁、干燥，接触患儿要洗手，污染物品要焚毁消灭，防止污染。
同步练习题
1.患儿女,足月儿，生后5天。母乳喂养。出生第3天食奶量明显减少，第4天皮肤出现黄染而就诊。体检：体温37.8℃。脐部周围皮肤红肿，诊断为新生儿脐炎。此疾病最常见的病原菌是
A.大肠杆菌
B.铜绿假单胞菌
C.溶血性链球菌
D.金黄色葡萄球菌
E.表皮葡萄球菌
[答疑编号501734080207]
『正确答案』D
2.患儿女，4天。母乳喂养。出生第3天食奶量明显减少，第4天皮肤出现黄染而就诊。T36℃，脐部红肿伴有脓性分泌物，诊断为新生儿脐炎。局部皮肤常用的消毒药物是
A.30%酒精
B.95%酒精
C.0.1%新洁尔灭（苯扎溴铵）
D.3%双氧水
E.0.5%碘附
[答疑编号501734080208]
『正确答案』E

第九节　新生儿低血糖的护理
全血 血糖＜2.2mmol／L（40mg／dl）应诊断 为新生儿低血糖，而不考虑出生体重、胎龄和日龄。
一、病因
新生儿低血糖分为暂时性或持久性两类。
1.暂时性低血糖　低血糖持续时间较短， 不超过新生儿期 。①葡萄糖储存不足，主要见于早产儿、窒息缺氧、败血症、小于胎龄儿、先天性心脏病等。②葡萄糖利用增加，多见于患有糖尿病母亲的婴儿、Rh溶血病等。
2.持续性低血糖　指 低血糖持续到婴儿或儿童期 。常见于胰岛细胞瘤、先天性垂体功能不全、遗传代谢病等。
二、临床表现
大多数低血糖者无临床症状。少数可出现如喂养困难、淡漠、嗜睡、青紫、哭声异常、 颤抖、震颤 、易激惹、肌张力减低，甚至惊厥、呼吸暂停等 非特异性表现 。 在静脉注射葡萄糖液后，上述症状消失、血糖恢复正常者，称症状性低血糖。
三、辅助检查
1.血糖测定高危儿应在生后4小时内，反复监测血糖；以后每隔1小时复查，直至血糖浓度稳定。
2. 持续性低血糖者，根据病情测定血胰岛素、胰高糖素、生长激素等 。
四、治疗原则
保持血糖稳定，防止低血糖发生。无症状低血糖者，可口服葡萄糖。如无效改为静脉注射；有症状低血糖者，应静脉注射葡萄糖； 足月儿3～5mg／（kg·min），早产适于胎龄儿4～6mg／（kg·min），早产小于胎龄儿6～8mg／（kg·min） 。对持续反复低血糖者。除注射葡萄糖外，根据病情需要可增加氢化可的松、胰高糖素治疗。
五、护理问题
1.潜在并发症：惊厥
2.营养失调：低于机体需要量与摄入不足、葡萄糖利用增加有关
六、护理措施
1.定期监测患儿血糖，防止低血糖发生。
2.无症状能进食者，可先进食。并密切观察血糖变化。如口服不能纠正者，可静脉滴注葡萄糖，根据血糖测定结果调整静脉滴注葡萄糖的速度。
3.静脉输入葡萄糖时，需定期监测血糖变化，及时调整输液速度，保证血糖浓度稳定。
4.密切观察病情变化，发现问题及时处理。
七、健康教育
向家长解释病因与预后，让家长了解低血糖发生时的表现，定期门诊复查。
同步练习题
（1-3题共用题干）
患儿女，32周早产小于胎龄儿，生后出现哭声异常，阵发性青紫，肢体抖动，实验室检查：血糖1.7mmol/L，诊断为新生儿低血糖。
1.常见病因是
A.足月儿
B.巨大儿
C.早产儿
D.过渡期新生儿
E.过期产新生儿
[答疑编号501734080209]
『正确答案』C
2.如果患儿不能经口进食，需要静脉补充葡萄糖，其速度是
A.1～2mg／（kg·min）
B.3～4mg／（kg·min）
C.4～5mg／（kg·min）
D.6～8mg ／（kg·min）
E.9～10mg／（kg·min）
[答疑编号501734080210]
『正确答案』D
3.输入葡萄糖时，主要的措施是
A.给予高糖饮食
B.给予高蛋白饮食
C.监测血糖变化
D.防止外伤
E.注意保暖
[答疑编号501734080211]
『正确答案』C

第十节　新生儿低钙血症的护理
低钙血症是指 血清总钙低于1.8mmol／L（7mg／dl）或血清游离钙低于0.9mmol／L（3.5mg／dl） 。新生儿低钙血症是新生儿惊厥常见原因之一。主要与 暂时的生理性甲状旁腺功能低下有关。
一、病因
妊娠晚期母血甲状旁腺激素水平高，分娩时脐血总钙和游离钙均高于母血水平，使胎儿和新生儿甲状旁腺功能暂时受到抑制。出生后，母体供钙停止、外源性供钙不足，新生儿甲状旁腺功能低下，骨质钙不能入血，导致低钙血症。
早期低血钙： 指生后72小时内发生。常见于早产儿、小样儿、感染、窒息等新生儿。
晚期低血钙： 指生后72小时以后发生。常见于人工牛乳喂养的足月儿，主要是牛乳中 钙磷含量比例不适宜 ，导致血磷过高，血钙沉积于骨，出现低钙血症。其他还可见于母体甲状旁腺功能亢进、先天性永久性甲状旁腺功能不全（X连锁性隐性遗传）等。
二、临床表现
症状多出现在生后5～10天，轻、重不一，主要是 神经、肌肉兴奋性增高 ，表现为烦躁不安、肌肉抽动及震颤，可见惊跳、手足搐搦，常伴有不同程度呼吸改变，心律增快和青紫等，严重时呼吸暂停、喉痉挛等。 发作间期一般情况良好 。
三、辅助检查
血清总钙＜1.8mmol／L（7mg／dl）或血清游离钙＜0.9mmol／L（3.5mg／dl），血清磷＞2.6mmol／L（8mg／dl），碱性磷酸酶多正常。心电图QT间期延长（早产儿＞0.2秒，足月儿＞1.9秒）。
四、治疗原则
主要是针对病因静脉或口服补充钙剂及抗惊厥治疗。
五、护理问题
有窒息的危险　 与血清钙降低、喉痉挛有关
六、护理措施
1.迅速提高血清总钙水平，降低神经肌肉的兴奋性。如患儿发生惊厥，遵医嘱稀释后静脉缓慢注射或滴注稀释的10%葡萄糖酸钙。如 心律低于80次／分，应暂停注射 。避免钙浓度过高抑制窦房结引起心动过缓，甚至心脏停搏。
2.尽量选择粗直、避开关节、易于固定的静脉，穿刺成功后，连接含钙液体进行滴注或推注，完毕后，用生理盐水冲洗，再拔针，以保证钙剂完全进入血管。一旦发生药液外渗，应立即停止注射，给予25%～50%硫酸镁局部湿敷，以免造成组织坏死。
3.口服氯化钙溶液时，可稀释后服用，较 小婴儿服用此药一般不宜超过1周 。
4.提倡母乳喂养或母乳化奶粉喂养，保持适宜的钙、磷比例，防止低钙血症发生。
5.严密观察病情变化，备好抢救物品及器械，避免不必要操作，防止惊厥和喉痉挛的发生。
七、健康教育
向家长解释病因及预后，鼓励母乳喂养，合理搭配营养素，坚持户外活动，减少低钙血症的发生。