肾结石诊疗指南

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　　【概述】

　　肾结石分为代谢性和感染性两大类，代谢性结石与遗传因素有关，常可查出代谢失常的疾病，饮食失调为重要促发因素。多见为含钙结石和尿酸结石。发病机制主要为；①肾排出过多形成结石的晶体，尿浓缩，晶体呈过饱和状态；②尿内抑制物质不足致结晶聚集成核；③存在导致尿液滞留因素，使结石增大。感染性结石发病机制是肾脏存在产生脲酶的细菌感染，将尿素分解，尿呈碱性，形成磷酸镁铵结石，感染使尿基质增多，加速结石增大，常为双侧铸形结石。

　　【临床表现】

　　结石可发生于一侧或两侧肾脏，男性发病率明显高于女性。

　　1．常见症状为患侧腰痛、血尿，偶可排出结石，少数患者可无症状。合并感染时有发热、尿频、尿急、尿混浊。

　　2．双侧肾结石严重梗阻可致尿少、虚弱、贫血及尿毒症症状。

　　【诊断要点】

　　1．现病史、过去史及家族史；

　　2．体检有无腰部叩击痛，可否触及增大的肾脏；

　　3．尿常规、晶体及培养、血K、Na、BUN、Cr、Ca、P、UA；

　　4．双肾超声诊断注意结石高回声及声影，肾盂、肾盏扩张；

　　5．X线平片  显示结石致密影，但不能显示透X线的尿酸结石，IVU可查出结石，了解肾积水及肾功能情况，必要时作CT或MRI检查。

　　【治疗方案及原则】

　　1．排石疗法适用于直径<0.5cm的肾结石，采用多饮水、中草药、利尿剂、解痉剂、**引流，促进结石排出。

　　2．化学溶石适用于较小的尿酸石，低嘌呤饮食、碱化尿液，高尿酸血症者内服别嘌醇。

　　3．体外冲击波碎石(ESWL)

　　(1)适应证(因医师经验、机器性能有差异，仍需按患者具体情况予以选择)。

　　1)一般用于面积小于500mm2的结石，<2cm的肾盂结石最适合碎石治疗。

　　2)肾盂结石易击碎，肾下盏结石若肾盂一大盏角<70度者不易排石。

　　3)较疏松的草酸钙石、磷酸镁铵石、尿酸石较易击碎，致密的一水草酸钙石、胱氨酸石难击碎；结石与肾盂粘连难以击碎和排出。

　　(2)禁忌证

　　1)全身出血性疾病。

　　2)妊娠妇女。

　　3)感染疾病活动期。

　　4)结石以下尿路梗阻。

　　5)老年体弱，全身情况差或有严重内科疾病者。

　　6)带心脏起搏器者。

　　7)开放性手术有明显优势，如：①双侧上尿路结石伴尿毒症；②长期梗阻致脓肾或肾无功能；③未排除结石合并肿瘤、结核者。

　　(3)注意事项

　　1)合并慢性尿路感染需使用抗生素3～4日，在静脉滴注广谱抗生素保护下进行碎石。

　　2)严格参照各型碎石机规定的工作电压范围，冲击次数液电冲击波少于2500～3000次，电磁冲击波少于6000次。疗程间隔7～14日，一般不宜超过3个疗程。

　　3)必要时插入双J形输尿管支架管。

　　4．经皮肾镜取石

　　(1)适用于较大的肾结石、铸形肾结石、肾盏内多发性结石、憩室内结石，手术或ESWL后残留结石、肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻合并结石。腔内碎石采用激光、弹道或液电碎石器，需放置肾造瘘管或双J形管。

　　(2)经皮肾镜取石术可与体外冲击波碎石联合治疗大的鹿角形结石。

　　5．输尿管镜取石术

　　(1)输尿管硬镜技术与ESWL联合适用于肾盂结石。

　　(2)软性输尿管镜与可曲性腔内碎石器可联合治疗肾盏结石。

　　6．腹腔镜肾盂切开取石，适用于简单的肾外型肾孟结石(经腹膜后腔入路)。

　　7．开放手术

　　(1)适应证：

　　1)复杂性肾结石占据整个肾盂，伸展至多个肾盏或全铸形结石。

　　2)ESW-L或腔内治疗失败。

　　3)解剖畸形需同时施形成形手术。

　　4)因解剖关系不宜作ESWL或腔内操作，如过度肥胖、严重肢体挛缩、不能采取所需治疗**、异位肾、肾旋转不良、肾移植术后。

　　5)兼有其他疾病需缩短疗程，避免并发症，需1次取石成功者。

　　(2)术式选择：尽可能保存肾实质，按具体情况选择，肾盂切开加弹道碎石，肾实质切开取石；结石位于高度扩张的肾盏或肾极，作肾盏或肾极切除；肾切除术只适用于肾功能严重损害的肾结石，合并难治感染，而对侧肾功能良好者。

　　(3)感染性肾结石手术前后使用抗感染药物，尽量取净结石，根除感染，以防复发。

　　【注意事项】

　　1．施行手术或各种治疗前应向患者说明各种可选疗法的优缺点，按具体情况列举可能发生的并发症，如出血、感染、残余结石、碎石阻塞、尿路狭窄、尿瘘、肾功能受损。需要携带肾造瘘管或双J形支架，必要时再次施行手术取石、整形甚至肾切除。取得患者完全理解、自愿，将上述情况记录在手术申请书上，由患者签字认可。

　　2．术后使用抗菌药物至病情稳定。

　　3．出院前拍KUB或作B超检查，了解有无残余结石。作尿培养及肾功能检查。

　　4．出院后定期回医院复查。

　　5．双侧结石、复发性结石患者宜积极找寻病因，建议到有条件的医院作尿石危险因素分析，制订防止方案。