内分泌专家教授查房论甲亢

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　　内分泌专家教授查房论甲亢

　　一、甲亢预后评价（参考）：

　　1、年龄：年龄越小，复发可能性越大；

　　2、甲状腺大小：Ⅱ度以上复发率明显增高；

　　3、FT3/FT4比值＞1/3复发的可能性增大；

　　4、有家族史的病人，复发的可能性增大；

　　5、TSH受体抗体滴度高易复发（但目前检测标准不统一）

　　对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发后再行同位素治疗可能会影响同位素治疗疗效

　　需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞造成持久危害，同位素治疗3月--1年后对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，行激素替代治疗也对生育无明显影响。

　　二、甲亢用药前提

　　1、两次T3、T4↑，TSH↓，（防止检验失误）；

　　2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结果（有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲状腺的情况）；

　　3、当前的白细胞水平；

　　4、肝功能指标。

　　? ???我觉得同位素治疗甲亢是一个很好的方法，有同位素治疗适应征的患者可以动员他们同位素治疗。同位素治疗有时是我们医生治疗甲亢的唯一选择，如患者T3、T4明显升高，而且此时患者肝功能不好，白细胞、中性粒细胞都极低，这样的话，T3、T4明显升高，患者不宜做手术；肝功能不好，白细胞、中性粒细胞都极，抗甲亢药上不上去，我们也只有选择同位素治疗了。但在我国同位素治疗为了避免出现甲低大多是采用小剂量同位素，一次治疗不能完全控制甲亢，可能需要二次，甚至多次同位素治疗，使同位素治疗的疗效大打折扣。而在国外主张大剂量同位素治疗，允许患者出现甲低。他们的理由是甲低的替代治疗比甲亢的控制要容易的多。

　　三、抗甲状腺药物引起WBC减少时：

　　WBC<3500,考虑用升白药

　　WBC<3000,考虑停药

　　使用抗甲状腺药物时,肝功异常需考虑

　　若用药前肝功异常,保肝药+抗甲状腺药物

　　若用药前肝功正常,用药后肝功异常,停药 。

　　四、亚临床甲亢治疗原则：

　　1. TSH小于0.1uIU/ml

　　特别是合并心房颤动、骨质疏松者，

　　予小剂量抗甲状腺药物（常规剂量的1/3-1/2）治疗，

　　纠正至正常后，维持时间与临床甲亢相同；

　　2. 若有明显的甲状腺肿和眼病，可针对情况依病的轻重相应处理，

　　3. 若无甲亢特殊临床表现，定期复查甲功即可。

　　五、亚临床甲减治疗原则：

　　1. 一般不需治疗

　　2. L-T4替代对肿大有效，但停药后复发；

　　3. 每年5％发生临床甲减，未发生甲减前L-T4替代不能预防其发生。

　　4. TSH大于10uIU/ml

　　特别合并高脂血症、心脏病如心包积液时，

　　予L-T4替代至TSH正常，维持。

　　5. TSH升高合并甲状腺自身抗体阳性者应每3－6月复查甲功一次，

　　亦可预防***用L-T4，

　　单纯TSH升高则不必替代。

　　六、影响老年人L-T4替代剂量的因素：

　　生理：老年人甲状腺激素清除、产生均低－L-T4替代剂量减少

　　胃肠功能不好、吸收障碍－－－－－L-T4替代剂量增加

　　病理：甲减程度

　　原因（桥本氏病或甲状腺术后）

　　有合并症

　　其他药物影响

　　TSH达标值

　　社会经济效益

　　影响L-T4替代剂量的药物：

　　胃肠树脂、胆胺、铁剂、钙剂影响L-T4吸收

　　抗癫痫药使T4代谢加快

　　女性雌二醇增加TBG

　　雄激素减少TBG

　　胺碘酮减少T4向T3转化

　　抱歉！亚临床甲减治疗原则还有一条：妊娠时一定要治疗！

　　妊娠时TSH水平维持于0.5－2mU/L，而非正常范围上限！人民卫生出版社的《内科学（第6版）》在此点上是个明显的错误！

　　七、亚临床型甲减简单的治疗原则

　　年龄 TSH 替代治疗

　　老年人>60 一般不主张

　　育龄妇女 >2.5 是

　　发育儿童 >4.94 是

　　其他 >10 是

　　八、甲亢治疗中必须使用L-T4的指征：

　　1.使用抗甲状腺药物一个月内出现甲减

　　2.使用抗甲状腺药物的同时甲状腺继续增大

　　3.突眼进一步加重

　　九、亚临床甲亢：

　　1.TSH<0.1mU/L,老年患者（>60y）应治疗，给予抗甲状腺药物、BB、抗骨质疏松治疗。

　　2.TSH:0.1-0.4mU/L,可观察，可自行恢复。

　　十、甲状腺的替代治疗：

　　甲状腺功能低下的病人由于长期甲低，导致脂代谢紊乱，至动脉硬化。如果突然提高病人的代谢，有可能早晨病人血压突然升高，心脏的突然缺血，导致心脏事件的发生。

　　十一、首剂量要小，从25ug优甲乐或甲状腺素干片半片。如果病人年轻、病情不是很重，则可开始就给50ug优甲乐或甲状腺素干片1片。年老的病人、病情严重的病人，在第二次加量的时间应比年轻、病情轻的人略推后。如10天、20天才能加量。

　　加量需要注意的问题：加大药量后要观察心脏，病人有无心悸、心前区不适等症状（治疗前要了解病人的心脏情况）。加量加到病人出现轻度甲亢时（出汗较多，心律较快等），可减量。但老年病人冠心病人不可依此，只要患者自觉舒适即可。

　　十二、甲亢突眼的一般治疗：

　　（1）眼睛的保护：眼药水、眼药膏、高枕卧位、低盐饮食；（2）内科药物治疗：A免疫抑制剂：环磷酰胺等；B透析；C保护胃粘膜；（3）眼科治疗：早期可用降低交感神经兴奋性的药物（因为早期是交感神经兴奋导致上眼睑），用眼膏、球后注射治疗、球后放疗；

　　十三、1、凡是皮肤上有白斑的甲亢病人易发生房颤。

　　? ?? ?2、甲亢低钾的病人用激素以后胸背部常出现红疹，等红疹下去以后就好了

　　? ?? ?3、有胫前黑斑的T2DM患者，常伴发肾病或眼底视网膜出血，是肾外自身免疫损伤的典型代表 。

　　十四、TG、ＴＭ是自身免疫性甲状腺病(AITD)的标志性抗体，随着检测敏感性的提高，在AITD中阳性率几乎可达100%，亚临床甲减患者若TG、ＴＭ阳性提示为自身免疫病因。GD中约50-75%患者亦伴滴度不等的TG、ＴＭ。部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节常可有两抗体阳性。甲状腺癌患者的TG、ＴＭ阳性率也高于正常人群。然而即使在甲状腺功能和形态正常的人群也常常检出抗体阳性者，阳性率达5-10%，女性显著高于男性，老年人阳性率显著增加。值得注意的是，在这部分人群中TG、ＴＭ阳性常提示以后发生甲减的可能性较大。单纯凭TG、ＴＭ阳性，而甲状腺激素水平均正常，就诊断为亚临床甲减的做法欠妥，建议定期监测甲功。

　　有人说，在降低甲亢患者的心律方面，心得安优于倍他乐克，因为心得安，可以抑制T4向T3转化。这种说法有根据吗？说明书并无此条。

　　我们这边常用的也是心得安，除非是支气管哮喘才用倍他乐克协和内分泌和代谢学上有提到“**有抑制甲状腺激素对交感神经的作用，也可较快的使末梢中的T4转变为T3降低”。

　　甲亢患者出现吃东西从鼻孔反流、咽反射消失、声嘶、呛咳、伸舌无力警惕急性甲亢肌病，特别是前两者。

　　急性甲亢肌病是一种功能性疾病，用激素治疗。

　　激素治疗对甲亢无害，还可减少甲状腺素释放。

　　关于碘治疗甲亢的内容

　　1．适应症

　　(1) Graves甲亢患者。

　　(2) 对抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效差、或用抗甲状腺药物治疗后多次复发、或手术后复发的青少年Graves甲亢患者。

　　(3) Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。

　　(4) Graves甲亢伴房颤的患者。

　　(5) Graves甲亢合并桥本氏病摄131I率增高的患者

　　2．禁忌证

　　(1) 妊娠和哺乳患者。

　　(2) 急性心肌梗塞患者。

　　（3）严重肾功能障碍的患者。

　　3．治疗方法

　　(1) 病员的准备

　　1) 按甲状腺摄131I率测定要求，禁用影响甲状腺摄131I功能的药物和食物。

　　2) 进行常规体检，测定甲状腺摄131I率，查血清甲状腺激素、TSH、TgA、MCA、TRAb，查血和尿常规，必要时行肝功及ECG检查。

　　3) 通过甲状腺显像结合扪诊估计甲状腺重量，必要时可进行B超检查。

　　4) 病情较重的患者，131I治疗前应采用综合措施进行准备性治疗。

　　5) 向病员讲清131I治疗的注意事项、疗效、可能出现的近期反应及远期并发症，病员应签署知情同意书。

　　甲状腺吸131I功能试验

　　甲状腺吸131I功能试验是了解甲状腺碘代谢的常用方法。甲状腺具有摄取和浓聚碘的能力，碘参与甲状腺激素合成、分泌的全过程。在空腹条件下，口服放射性131I后，经胃肠吸收并随血流进入甲状腺，并迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，其摄取的量与速度与甲状腺的功能密切相关。因此，利用甲状腺功能测定仪获得不同时间的甲状腺摄碘率，以此来评价甲状腺的功能状态。

　　一、适应症

　　1．甲状腺功能亢进症131I治疗前治疗剂量的计算。

　　2．甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减低症辅助诊断。

　　3．亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断。

　　4．了解甲状腺的碘代谢或碘负荷情况，鉴别诊断高碘和缺碘性甲状腺肿。

　　5．用于甲状腺激素抑制试验和甲状腺兴奋试验。

　　二、禁忌证

　　妊娠期妇女、哺乳期妇女。

　　碘131治疗甲亢，我认为除了把握好医学上的适应症以外。更应把握好非医学适应症。在大部分的甲亢患者，其实药物肿瘤和碘治疗都可以选择，而在首选方案上，除了受到医生个人的观点的影响外，还有其他因素的影响。一般内分泌科医生都首选药物，而核医学的医生则强烈推荐碘治疗，这除了观点之争外，还有利益上的原因。我个人的原则是：在这种情况下，主要根据病人的特点和愿望选择。对于经济上相对差一些的患者，我在讲明可能的副作用情况下推荐碘治疗，因为基本上可以一个固定的经济承受范围，尤其对于远道患者，在治疗稳定后，不用太过频繁的复诊，即便是有甲减，吃药也相对简单经济的多；这种患者如果用药物治疗，患者的经济负担较重，虽然他巴唑便宜，但是其附带的频繁的血常规（一次22元）、预防和治疗白细胞减少的药物、甲功（大多数医院都是套餐，每次各项全查，不能选择性的复查）、复发的风险、频繁的随诊等细算起来都是一笔不小的费用。

　　甲亢停药指征：

　　1. 抗甲状腺药物维持量1～1.5年

　　2. 症状完全消失，体征明显好转

　　3. 甲功正常

　　4. TRH兴奋试验恢复正常

　　5. TRAB转阴

　　甲状腺功能性减低性心脏病是指甲状腺功能减低的病人发生的一种心肌病或心包积液，或者两者兼有。甲状腺功能减低如已有典型症状和体征，诊断并不困难。但对于早期和不典型病例的认识可经过一段漫长的过程。早期病人除有心脏症状外，可有颜面浮肿和贫血，此后有较明显的面部和下肢水肿，表情呆板，反应迟钝。这是因为甲状腺激素减少引起机体各系统功能减低及代谢减慢，待病情较严重时方出现典型临床症状。甲低的黏液性水肿是含有透明质酸、粘多糖、粘蛋白的液体在组织内浸润。皮下浸润使皮肤肿胀粗糙；肌纤维浸润引起骨骼肌及心肌退行性变，以致坏死；浆膜腔浸润引起心包积液和腹水；脑细胞可呈退行性变；贫血是造血功能减低所致。疾病的早期病情轻，症状往往含糊，临床医师需要细心观察，遇到困惑之处，不要轻易放过，全面考虑症状、体征及化验检查，争取及早作出正确的诊断，接受正确的治疗。（摘自《名医手记》中叶平篇）

　　甲状腺

　　老年心房纤颤患者一定要查甲功，排除淡漠型甲亢。

　　甲亢伴突眼的患者宜放慢甲亢控制的速度，避免TSH的增高。

　　用药上PTU能抑制T4向T3转换，控制甲亢速度较快，妊娠与甲亢危象时宜用PTU。而MM则控制甲亢相对速度较慢，半衰期较长，副作用相对小，不易引起血管炎，宜用于幼儿。

　　甲亢治疗的应注意对症支持治疗，补充钾、镁、维生素、能量，缓解症状。必要时镇静剂。甲亢病人对心得安敏感，用量宜小。

　　甲亢患者食用甜品过多（**胰岛素分泌致钾转移至细胞内），运动过多易诱发周期性麻痹。

　　甲亢性肝病：转氨酶或胆红素轻度增高，可自行缓解、复发，由于肝脏高代谢状态，供氧不足引起。

　　甲状腺次全切术后应用甲状腺素替代治疗3-6个月，以免TSH升高刺甲状腺组织再生。

　　40%甲亢突眼发生在甲亢前，30%发生在甲亢症状控制之后。良性突眼机制为交感神经兴奋，恶性突眼为免疫紊乱，成纤维细胞上TSH受体表达，结合TSH或TRAb后产生GAG等物质，淋巴细胞、脂肪细胞增生堆积。

　　球后照射治疗能解决甲亢相关性眼病的症状（对眼睑水肿的效果最好、其它如畏光、流泪、疼痛、复视），可减少突眼加重，起效在照射三到六个月后，但对减轻突眼度效果不佳。机制在于杀死对X线敏感的球后淋巴细胞。

　　亚甲炎诊断与治疗：上感史，颈部疼痛并常向耳后放射，可能存在发热，血沉快，分离现象，TGA、TPO增高（甲状腺细胞免疫破坏）。亚甲炎出现的甲亢或甲减都不应该积极处理，甲减时TSH升高对甲状腺有修复作用，而不应替代，甲亢不应用抗甲亢药，以避免发生甲减。

　　甲状腺结节（癌性）的临床特点：年龄小或大，男性，单个结节，颈部放射照射史，无甲功改变，无“晕环”征，血流位于结节内部。

　　甲减临床特点三个字：黄（胡萝卜素沉积）、肿（浮肿）、呆（表情）。甲减患者在应激状态下易出现肾上腺危象，甲减时间长，易出现合并肾上腺功能减退，替代治疗时，甲减时间越长、病情越重，替代时用药加量速度应越慢。

　　甲状旁腺

　　手术对甲旁减的影响：甲状旁腺位于甲状腺背侧的上下极，甲状腺手术可直按损伤，或造成水肿破坏其血运；骨科手术致血钙增高，可抑制甲状旁腺；孕妇补钙多可抑制胎儿的甲状旁腺。

　　甲旁减治疗一般1.5g元素钙/天，造成尿钙升高，维持血钙正常低水平。

　　碘131治疗甲亢前后

　　治疗后注意休息，避免挤压甲状腺，防感染。碘隔离1月，一周内避免与婴幼儿密切接触。

　　育龄女性用同位素治疗甲亢后两年内不能怀孕。男性半年内采取避孕措施。

　　治疗前应停用MM 4-7天，PTU则1 周或更长。

　　放射性甲状腺炎的发生率约2-3%，一般症状较轻，严重者加用镇痛药，可在治疗前后加用小剂量激素预防。

　　如果抗体长期升高,但是FT3、FT4、TSH正常，甲状腺肿大，诊断：桥本1A型；可以用LT4治疗。甲状腺不肿大，诊断：桥本1B型，定期随访。

　　β受体阻滞剂在甲亢中的作用：

　　1、甲亢病人的血儿茶酚胺水平正常，但受体增加，故应用β受体阻滞剂能对抗儿茶酚胺的作用，迅速减轻心动过速、心悸、眼睑挛缩、震颤、焦虑等症状。

　　2、肾上腺素能阻滞剂可使T4向T3转换受到抑制，其中以心得安作用最强，机制在于其作用于周围组织，抑制5\'脱碘酶活性，使T4不向T3转化，而转化为无活性的rT3，降低血中的T3水平。

　　3、报道心得安80mg/d以上7~10天，血清T3水平下降20~30%。

　　4、阿替洛尔及倍他乐克可轻度降低T3水平。

　　5、其他肾上腺素能阻滞剂对T3无明显影响。

　　6、起辅助治疗作用，主要用于缓解甲亢症状，一般不作为甲亢的长期和单独用药。

　　对于甲亢合并肝损害，粒细胞减少的病人，首先不使用抗甲状腺药物，先予糖皮质激素治疗，待肝功能正常，白细胞正常时，再予他巴唑等药物治疗，这样做非常安全有效。肝功能中胆红素值要小于10才为正常，粒细胞增长到七千到八千左右比较安全。

　　亚临床甲状腺功能减退使用替代治疗前提：

　　1.TSH大于10

　　2.甲状腺肿大比较明显

　　3.甲状腺抗体滴度明显升高

　　关于亚甲炎

　　1.对于病史短，又有过病毒感染史的应高度怀疑亚甲炎，

　　2.对于初发的亚甲炎首选非甾体的抗炎药（消炎痛首选），能减少复发的机率；但对于病史长者则不易应用，有时为缓解严重症状亦可使用，但要足量。

　　3.亚甲炎的血象示中性比值高，ESR多在40～60mm/h。

　　国外一些研究 发现，他巴唑用量以日服15～20mg为宜，因他巴唑及代谢产物半衰期长，每日服1次。他巴唑效应与剂量在一定范围呈量效关系，剂量超过40mg，其副作用增加，而首次治疗剂量小于10mg，甲亢的缓解率下降。至于，国外推荐放射性碘治疗甲亢，但其导致甲减发生率高，据统计，可达50%～70%，甲减对身体危害也不应忽视。故国内，目前还是主张以口服治疗为优先。

　　“国外一些研究 发现，他巴唑用量以日服15～20mg为宜，因他巴唑及代谢产物半衰期长，每日服1次。”

　　是这样吗？据我所知他巴唑半衰期约3小时，成人开始用量一般30mg/天，可按病情调整用量15~40mg，每日大量60mg，分3次口服。（以上为甲巯咪唑片药物说明书内容）。临床习惯15mg以上分2-3次服用，15mg以下顿服即可。

　　国内外甲亢治疗观念的大差别就在于是采取药物还是同位素治疗，造成这一差别的主要原因在于国内外医疗体制以及医患观念的不同。

　　以美国为例，甲状腺疾病患者去大医院约见内分泌专科医师非常麻烦，平时主要还是由社区医师进行治疗；而甲减的治疗要比甲亢容易的多：甲亢用药需要经常调整，而甲减患者的用药则较单一固定，并不需要经常调整。因此，国外医师和患者都倾向于放射碘治疗甲亢，且剂量往往较大，以期造成**性甲减，以后再终身服用甲状腺素制剂替代治疗。

　　在中国则相反，甲亢患者来医院基本上都是看内分泌专科，加上对放射碘治疗的误解和对手术的恐惧，大部分病人还是选择了药物治疗。其实同位素治疗只要剂量选择合适，其疗效较药物治疗要好的多，而副作用亦不大，特别适用于药物治疗后复发或无效的患者。

　　两个问题请教:1.甲状腺素片何时加,如何加

　　a:TSH》0.5。b：甲状腺肿突眼加重。c药物性甲减

　　2.激素的使用问题

　　TSH 》60 LT4 100ug

　　TSH 20 LT4 75ug

　　TSH 10 LT4 50ug

　　TSH<10 LT425ug

　　我认为甲状腺片需根据患者的治疗反应来决定是否加,如果患者Tsh一直不升，如果加上甲状腺素则有可能该患者的甲亢不能治愈，如果患者治疗反应好，Tsh上升叫快则应加，增加的剂量为Ｌ－Ｔ４隔日１２．５ug至５０ug不等.

　　至于激素方面，我认为在有恶性突眼、白细胞下降、结节性甲亢患者使用还是有一定的效果，而且目前认为对于甲亢心患者使用激素也是比较提倡的，剂量为每日１５mg－３０mg不等当然除非患者有激素使用禁忌症。

　　既然甲亢是一种器官特异性自身免疫性疾病,能否应用糖皮质激素治疗而不用他巴唑和PTU,就如治疗肾病综合征或SLE呢?

　　关于甲亢药物治疗

　　⑴初治阶段：丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑每月用量相应为300～400mg或30～40mg，病情较重者用量更大，3次分服，每8小时服药一次，用药2～3 周后，临床表现如无改善应增大剂量，但一般不超过每日60mg.初治阶段约需1～3个月，平均每日可降低BMR约1%.服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘刘、精神或感染等应激。

　　⑵减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心律下降至每分钟80～90次， T3或T4接近正常时，可根据病情每2～3周递减药量一次，每次减少5mg，在减药过程中，应定期随访临床表现，基础心律、体重、白细胞以及T4和必要时测TSH.递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定性，逐步过渡至维持阶段，一般约需2～3个月。

　　⑶维持阶段：每日用量为5～10mg，在停药前可再减至2.5～5.0mg，为期约1～1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。

　　在整个疗程中，务求避免间断服药。在任何阶段中，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。出现ＴＳＨ高，Ｔ３，Ｔ４低才可减量，这样可提高治愈率。否则易复发。

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