糖尿病孕妇的分娩期处理

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妊娠合并糖尿病是妊娠期间发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。包括妊娠前即存在的和随妊娠期而发生的两种情况。美国妊娠期糖尿病（GDM）发生率为2%——5%,我国GDM的发生率为1%——5%.妊娠糖尿病可使子疒间前期、羊水过多、难产、产后出血、巨大儿、胎儿畸形、死胎、死产，新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖等发生率增加，若血糖控制不良，易发生酮症酸中毒。分娩使糖尿病孕妇代谢和免疫功能受到影响，增加了糖尿病孕妇及胎儿的危险性。
1 分娩时机的选择
1.1原则 妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病的分娩时机原则上在严格控制孕期血糖的同时，加强胎儿监护，尽量推迟终止妊娠的时间。但是孕妇伴有较严重的并发症和（或）合并症，胎儿情况异常时应促胎肺成熟后提前终止妊娠，如出现胎儿缺氧应及时终止妊娠。
1.2指征 （1）糖尿病血管病变加重，如增殖性视网膜病变进展；糖尿病肾病加重，肾功能下降；血糖控制不满意，反复发生酮症酸中毒。（2）出现重度妊娠期高血压疾病的并发症，危及母儿安全时。（3）有死胎、新生儿死亡史、胎儿珍贵、胎儿已成熟。（4）胎龄>34周，胎儿有慢性窘迫表现。（5）糖尿病控制稳定，羊水卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）≥2.5,磷脂酰甘油含量3%以上，板层小体≥3.0×109/L.（6）胎儿监护及胎盘功能测定显示胎盘功能减退。
2 分娩方式的选择
随着医疗技术的进步，围生保健日益完善，各种检测手段能及时提供胎儿安危的信息，对妊娠期糖尿病认识的提高，孕期血糖的有效控制及有效检测，已不把剖宫产作为常规。
剖宫产的指征： 糖尿病病程>10年，伴有血管并发症，如视网膜病变及肾功能损害加剧；妊娠期高血压疾病及其并发症经治疗无改善；胎儿窘迫；产程延长或滞留，或出现酮症酸中毒；有头盆不称倾向；有胎盘功能低下迹象；有死胎、死产史；引产失败者；臀位等胎位异常；其他产科指征。
3 分娩期处理
产程中孕妇血糖监测的意义：分娩期血糖高会增加新生儿低血糖的发生率。妊娠合并糖尿病母亲的新生儿常出现高血浆胰岛素水平，出现持续性低血糖。虽然低血糖是临床上最常见的新生儿并发症之一，但是越来越多的证据显示新生儿持续、严重低血糖对神经系统有远期的影响。T aylor等的研究说明，新生儿出生后的血糖与孕妇在产程中的高血糖状态密切相关。多因素logistic回归分析，分娩期母亲末梢血的血糖对新生儿的低血糖具有预测意义。3.1一般处理 取得患者及其家属的密切配合，让孕妇对分娩有正确认识，密切与医务人员配合。医务人员在产时要特别注意孕妇的休息、镇静；给予适当饮食；严密观察血糖、尿糖及酮体的变化；及时注意调整胰岛素的用量；加强胎儿监护。分娩期的胰岛素应用应按照：个体化原则，并与分娩方式有关。
3.2**分娩
分娩是一种消耗大量能量的运动，从而减少了糖尿病孕妇对胰岛素的需求，同时对葡萄糖的需求增加了，必须有足够的进食或补充葡萄糖，孕妇才不至于出现低血糖和酮症。临产时情绪紧张及疼痛，可使血糖水平波动增大，胰岛素用量不易掌握，产程中体力消耗大，同时进食减少，或同时伴有呕吐失水，若不减少胰岛素用量和（或）给予葡萄糖，就会容易出现低血糖；而产时疼痛及精神紧张又可导致血糖过高。产时孕妇高血糖将导致胎儿宫内耗氧增加，易使胎儿发生窘迫，严重时导致胎儿酸中毒并且使新生儿低血糖发生率增高。孕妇血糖变动大，个体差异大，这些均可增加控制血糖的难度，如处理不当或不及时，可导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。所以严格控制产时血糖具有重要意义。
3.2.1临产后血糖控制    临产后仍可采用糖尿病饮食，但应严格控制孕妇血糖水平，可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。产程中一般应该尽可能停用所有皮下注射胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。
3.2.2产程中血糖监测方法    孕期饮食控制者，每2——4h监测1次血糖，血糖>7.8mmol/L时监测尿酮体。
3.2.3产程中胰岛素用法    产程中胰岛素的应用具体管理： 睡前予常规剂量的中效胰岛素；停用早餐前胰岛素；维持静脉生理盐水输液；进入活跃期后或血糖<3.9mmol/L时，将生理盐水改为5%葡萄糖，速度为100——150mL/h[2.5mg/（kg.min）]至血糖达到5.6mmol/L;每小时监测血糖，调整胰岛素用量及输液速度；如血糖>5.6mmol/L,静脉给予短效正规胰岛素1.25U/h.山丹等选择40例妊娠合并糖代谢异常孕妇，在产程中对其进行血糖动态监测，血糖异常者及时使用低剂量短效胰岛素静脉滴注，观察分娩后新生儿的血糖变化。他们的具体做法是：孕妇进入产程后，采用糖尿病饮食，静脉滴注乳酸钠林格注射液。产程中血糖监测方法：孕期饮食控制者，每2——4h查孕妇末梢血糖1次；胰岛素应用者每2h查血糖1次，血糖>7.8mmol/L者，同时查尿酮体。产程中胰岛素用法：孕妇血糖范围为7.8——10.0mmol/L时，用1.5U/h;10.0mmol/L以上时，用2U/h,均加在生理盐水中，1h滴完，滴完后立即复查血糖，如血糖异常继续调整。孕妇分娩后立即检查新生儿血糖，出生后24h再复查1次。产程中糖代谢异常的孕妇的血糖波动范围为3.8——11.2mmol/L.其中，17例进行了胰岛素静脉滴注（胰岛素用量范围为1.5——3.0U/h），占糖代谢异常孕妇总数的42.5%.分娩后新生儿即刻血糖平均为（4.0±1.5）mmol/L,分娩后24h的新生儿血糖平均（3.9±1.0）mmol/L,发生新生儿低血糖2例。23例未使用胰岛素孕妇的新生儿生后即刻血糖平均为（4.2±1.5）mmol/L,分娩后24h的新生儿血糖水平平均为（3.9±1.0）mmol/L,发生新生儿低血糖1例。有学者认为，妊娠合并糖代谢异常孕妇，在产程中行血糖监测和控制，可避免新生儿低血糖。该阶段处理成功的关键是频繁监测血糖。
3.2.4单纯酮症孕妇处理   对于单纯酮症的孕妇需要密切观察病情，按血糖监测结果调整胰岛素用量，给予静脉输液，输液速度根据孕妇血压、心律、尿量及末梢循环情况决定，并持续至酮症消失。
3.2.5尽快结束分娩     糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，因为产程延长将增加胎儿缺氧和感染的危险，尤其是第2产程不宜过长。最好应用麻醉予以无痛分娩。
3.3剖宫产
选择性剖宫产，在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素及手术当日长、短效胰岛素。手术日停止皮下注射胰岛素，术前6——8h不应进食或饮糖水。一般在早晨监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按3——4g葡萄糖1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2——3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每3——4h测血糖1次，使其维持在5.0——6.0mmol/L.手术中，输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67——10.0mm ol/L.手术后，连续5%葡萄糖溶液静脉注射，每8h1000mL及胰岛素输注，血糖监测每2h1次直到当日晚，以后每2——4h测1次血糖直到饮食恢复。
急诊手术时，术前应明确血糖水平、酸中毒及钾代谢等情况。如果术前发现糖化血红蛋白（HbA1c）>9%或空腹血糖>10.0mmo l/L,可尽量延期手术。如果手术急需进行，且过去胰岛素需要量不明者，则于必要检验后迅即将胰岛素加入葡萄糖水中静滴，比例约2——3g葡萄糖1U胰岛素。同时，术中注意监测血糖、血酮、尿糖、尿酮、钾代谢及二氧化碳结合力等。
3.4新生儿出生时处理期
新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，成熟与否，体重高低，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。为了防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。