【优秀病例展示活动】+（原创）+头痛20余日(结果公布）

绿**涯

基本资料：患者王某，女，71岁。

主诉：头痛20余日。

现病史：患者于今年正月十四12点左右开始无明显诱因自感头痛，以左颞部、头顶部为重，无明显头晕，伴恶心无呕吐。自服脑清片后好转。两天后再次头痛，来门诊测量血压150/100mmhg，因既往无高血压病，考虑血压增高有关，给予杜仲平压片口服。患者又加服脑清片，头痛减轻。3天后再次出现头痛，仍以左侧颞部、头顶部为重，呈波动性头痛。严重时伴有恶心未呕吐。无头晕，无四肢麻木，伴有双下肢乏力。来诊后考虑血管神经性头痛，给予尼美舒利、复方羊角颗粒口服，无明显缓解。两天后头痛依旧，遂再次来诊。患者自发病来，饮食稍差，精神不佳，睡眠、体重及二便无明显变化。

既往史：既往患感冒后也会出现头痛症状，对症治疗可好转。无高血压、糖尿病病史。

个人史：生于本地，在饭店做后勤工作。无外地旅居史，无疫区接触史。

月经生育史：55岁绝经。育有2男1女，体健。

体格检查：T：36.5℃；P：65次/分；R：18次/分；BP：120/85mmhg（服药后）。发育正常，营养中等，神清语利，对答切题，主动**，查体合作。头部及身体其他部位皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝脏、蜘蛛痣，各浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧颞部无压痛，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无畸形，外耳道无流液，口唇无紫绀，咽无红肿，扁桃体不大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大；胸无扁平，双侧触觉语颤均等；双肺呼吸音清，未及啰音；心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心律65次/分，律齐，未及瓣膜杂音，无心包摩擦音；腹稍膨隆，无腹型及静脉曲张，下腹部有妊娠纹。腹部触诊柔软，上腹部、脐周、麦氏点、左下腹部、腹股沟区无压痛，肝脾未触及肿大。查双肾区无压痛，无叩击痛；脊柱生理弯曲存在，颈椎及胸椎棘突无明显压痛。四肢肌力肌张力正常，霍夫曼（—），掌颌实验（+），双侧奥本海姆征（—），右侧戈登氏征（+），双侧巴氏征（—）。**及外生殖器未查。

讨论：此患者诊断方向？如何进一步检查？（三日后公布检查结果）

w****n

1.脑梗塞
2.头颅CT,ECG等。

阿**哥

试答如下：

71岁女性患者，头痛20余日，以左颞部、头顶部为重，无明显头晕，伴恶心，无呕吐、无头晕、无四肢麻木，伴有双下肢乏力。既往无高血压病，当时测量血压150/100mmhg。查体T：36.5℃；P：65次/分；R：18次/分；BP：120/85mmhg（服药后）。掌颌实验（+），，右侧戈登氏征（+）。既往患感冒后也会出现头痛症状，无高血压病、糖尿病病史。

考虑诊断方向为：颈椎病合并脑血管病变（脑动脉硬化？）

原无高血压病，当时测量血压：150/100mmhg提示应与颈椎病所致椎基底动脉供血失常和交感神经受**发生功能紊乱有关；掌颌实验（+）、右侧戈登氏征（+）提示有锥体束损伤的可能等。

进一步检查：颈椎 X 线片，颈、脑部CT、MRI检查。

只****好

回复 2# wangguodian

坐等。。。。。。。。
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y****0

本病例特点
1.老年女性，以头痛为主要表现，发作时测量血压升高。
2.头痛20余日，以左颞部、头顶部为重，伴有双下肢乏力。
3.既往无高血压病、糖尿病病史，发病时测量血压150/100mmHg。
4.查体T：36.5℃；P：65次/分；R：18次/分；BP：120/85mmHg（服药后）。掌颌实验（+），右侧戈登氏征（+）.
综上所诉，患者掌颌实验（+），右侧戈登氏征（+），血压升高，怀疑锥体束损伤，可进一步检查头部CT。
诊断考虑
脑卒中（脑栓塞，不排除出血性脑卒中）。

k****1

板凳子上学习，听课中
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q****7

考虑为清阳不升，气机下陷，用-补中益气丸口服。

绿**涯

不好意思！瞎忙，来晚了！传上CT报告：

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该患者最后来诊后，经神经系统查体有些异常，随交代到上级医院CT检查，最后诊断为脑梗塞。继续来本门诊治疗，经给予抗血小板、扩血管、改善微循环治疗后，头痛明显减轻，继续治疗。
脑梗塞一般以头晕、恶心呕吐、肢体麻木无力等为主要症状，此患者的脑梗的首发症状很不典型，以头痛为主要症状，我在临床上少见，也属于我的误诊病历，写出来与大家共享！
楼上两位老师回答正确，很是佩服！我有你们的水平也不至于误诊了。

天**歌

学习了，好病例！

冷*

好病例，颠覆了脑梗无头痛的断言。冷丁也见过一例，只不过是脑实质区的大面积梗塞。如此小的皮质病灶致头痛，考虑病灶靠外，**到脑膜。

村**宝

学习了，好病例！