【爱爱医优秀病例展示活动】+（转载）+烦渴、多饮、多尿

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　　李××，男性，36岁。

　　主诉烦渴、多饮、多尿3个月。

　　现病史该患者3个月前无明显诱因，出现口渴、多饮、多尿，日饮水量达4000～6000ml，尿量与饮水量相当，以夜尿增多为主，每晚起夜4～5次，每次尿量如常，无多食，体重下降，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，于当地医院化验空腹血糖正常，尿比重1.005，现为进一步检查入我院，门诊以“多尿待查”收入我科。病程中无头晕、头痛，无视物模糊，无颜面浮肿，进食尚可，睡眠差，大便如常。

　　既往史及家族史否认头部外伤史，无长期用药史。平素健康，否认家族史。

　　体格检查T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 120/70mmHg。口唇无发绀，视野正常，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音。心律80次/分，节律规则，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软，无压痛，肝、脾、肋下未触及，肾区无叩痛，双下肢无浮肿。

　　问题1该患者应该首先做哪些检查？

　　解说

　　①尿常规结果示尿糖（-），尿蛋白（-），尿潜血（-），尿比重1.005，尿pH值 6.5，尿红细胞、白细胞，管型正常。

　　②血生化、血常规正常。

　　③空腹血糖5.2mmol/L，早餐后2小时血糖6.8mmol/L。

　　④泌尿系彩超双肾大小、形态、结构正常。

　　⑤头部MRI未见异常。

　　⑥试禁水与禁水试验。

　　体重（kg）血压心律尿比重尿色

　　禁水前76120/80721.005白色

　　10H74100/70901.010淡黄

　　11H74100/70921.010淡黄

　　12H73100/60961.010淡黄

　　注射加压素后

　　1H1.015

　　2H1.020

　　问题2该患者可能的诊断是什么？该病的特点是什么？

　　解说尿崩症。典型尿崩症的特点是：①尿量多，一般4～10L/d；②低渗尿，尿渗透压<血浆渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005～1.003以下；③禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加；④ADH或去氨加压素治疗有明显效果。

　　问题3尿崩症的主要鉴别诊断有哪些？

　　解说

　　①精神性烦渴主要表现为烦渴、多饮、多尿、低比重尿，与尿崩症极相似，但AVP并不缺乏，主要由于精神因素引起烦渴、多饮，因而导致多尿和低比重尿。诊断性试验结果均在正常值范围内。

　　②肾性尿崩症是一种家族性X连锁遗传性疾病，其肾小管对AVP不敏感，临床表现与尿崩症极相似。注射加压素后尿量不减少，尿比重不增加，血浆AVP浓度正常或升高，易于中枢性尿崩症鉴别。

　　③慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病，尤其是肾小管疾病，低钾血症、高钙血症等均可影响肾浓缩功能而引起多尿、口渴等症状，但有相应原发疾病的临床特征，且多尿的程度也较轻。

　　问题4简述禁水试验的方法及意义是什么？

　　解说禁水试验是最常用的有助于诊断垂体性尿崩症的功能试验。方法：试验前测体重、血压、尿量、尿比重、尿渗透压。以后每小时排尿，测尿量、尿比重、尿渗透压、体重、血压等，至尿量无变化、尿比重及尿渗透压持续两次不再上升为止。抽血测定血浆渗透压，并皮下注射抗利尿激素5U，每小时再收集尿量，测尿比重、尿渗透压1～2次。一般需禁水8～12小时以上。如血压有下降、体重减轻3kg以上时，应终止试验。正常人或精神性烦渴者，禁水后尿量减少，尿比重、尿渗透压升高，故血压、体重常无明显变化，血浆渗透压也不会超过300mmol/L，注射抗利尿激素后尿量不会继续减少，尿比重、尿渗透压无明显升高，尤其是完全性垂体性尿崩症，可出现体重和血压明显下降，血浆渗透压增高，注射抗利尿激素后尿量明显减少，尿比重、尿渗透压成倍增高。部分性垂体性尿崩症变化不如完全性垂体性尿崩症显著，有时与精神性烦渴不易鉴别。肾性尿崩症患者禁水和肌注抗利尿激素，均不能使尿量减少及尿液浓缩。

　　案例短评通过对本病例的学习，对尿崩症的诊断及主要的鉴别诊断有一定的了解，结合问题讨论增强对上述问题的理解及掌握。