这危重病人还能活多久，该怎么治疗为好。

c***p

入院时间：2014-3-16 11：00
一般情况：患者，男性、86岁。退休教师。因病长期卧床。患者与家人关系不和睦，家人极少关心其身体状况。
主诉：突然昏迷1天。
病情特点：患者配偶代诉，昨夜发现患者倒于家中，昏迷不省，呼之不应，烦躁不安，时发“呼呼”声，弄唇、打哈欠，偶出现肢体收缩、舒展。无呕吐、强直抽搐、口呕白沫等症状。今日家属***要求我院出诊救护车接送入院。病后患者未进食，大小便失禁。查体：T38℃，P86次/分，R22次/分BP168/78mmHg深昏迷状，呼之不应，烦躁不安，反复张口打哈欠及咀嚼，自主呼吸存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，右眼对光反射消失，左眼直接对光反射存在，时时出现眼球不自主转动，颈抵抗。两肺呼吸音粗，未闻及啰音及哮鸣音。心律欠齐，偶闻及早搏，各瓣膜未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及胃肠濡动波，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝脾未触及肿大。四肢肌张力增高，肌力0级。臀部大片皮肤红肿，部分有结痂，双足红肿，足背有部分组织溃疡并结痂，巴彬斯基征（+），奥本海默征（+）。
既往史：不详。
初步诊断：1.脑血压意外-脑出血？脑栓塞？2.高血压病3级 极高危组 3.褥疮
入院后处理：心电监护 ,下病危通知，建议患者转上级医院，家属拒绝。
                 1.甘露醇注射液 125ml   ivgtt   q8h
                 2..    5  GS   250ML
                   脑蛋白水解物 60mg   /ivgtt  qd
               3.    5  gs     250m
                          vit c     1.0
                           vit  b6   0.2     /ivgtt  qd
                           atp      20mg
                            门冬   2.0
                  4.     0.9    ns    100ml
                         奥美拉唑     60mg    /ivgtt  q d
                5.    5    gs              500ml
                         10%氯化钾     10ml
                          10%氯化钠    15ml /ivgtt  
                6.乳酸林格氏液   500ml   ivgtt
2014-3-16 12：00患者体温升至39度，给予物理降温（冰冻输液、冰敷颈动脉及头颅）。17：00患者血压降致168/70mmHg,23：00血压120/71mmHg,体温38.6。
2014-3-17（加复方丹渗注射液） 凌晨3：00 血压120/65 ，体温38.7；9：00血压122/55，体温38.4;23:00血压148/72，体温38.6.
2014-3-18 2：00   血压150/70，体温39（给予物理降温），8：00血压148/61 体温40（给予物理降温），14：00血压150/62，体温38.   17：00血压120/48.体温38.6
入院首个24小时尿量3300ml，入院第2个24小时尿量2600ml。血氧饱和度均在96%~97%之间，心电图除P波稍尖外余均正常。
血常规示：淋巴细胞比率6.82%单核细胞比率13.94%中性粒细胞比率78.92，嗜酸性粒细胞比率0.18%淋巴细胞值0.666*10^9/L，中性粒细胞值7.71*10^9/L，单核细胞值1.361*10^/L，嗜酸性粒细胞值0.017*10^9/L。红细胞总数3.7*10^12/L，血红蛋白109g/L，血小板340*10^/L。hsCRP>10mg/l,CRP100.62mg/l。肝功能示：直接胆红素8.27μmol/L，总蛋白57g/l,白蛋白34g/L，谷丙34U/L,谷草71U/L。尿酸596μmol/L，肌酐129μmol/L.肌酸激酶1359U/L。

患者既往史不详，肝肾损害是否会是什么原因呢？患者血压逐渐降低，需要升压吗？因我院为基层医院，无CT机，亦无溶栓药物，下一步怎么办。望各位给予治疗方案，在此谢过了。

y***y

想治疗的话，最基本的脑ct要做一个，否则对症治疗，基本等时间到

x****n

这个情况在基层乡镇很常见，如何在没有CT证据的情况下完成诊断、治疗、抢救以及预后判断和临终关怀？
首先需要重视病史：
该患者突发昏迷可以确定——“昏迷不醒，呼之不应，烦躁不安，时而发出“呼呼”声，弄唇、打哈欠”，偶出现“肢体收缩、舒展。无......强直抽搐......”，“大小便失禁”。
在详尽的病史基础上，细致的查体很重要：
关于生命体征——T38℃，P86次/分，R22次/分，BP168/78mmHg（发热提示感染，血压不很高对诊断脑出血支持度不够）
关于昏迷的描述，以及神经系统体征——“深昏迷状（不符），呼之不应，烦躁不安，反复张口打哈欠及咀嚼（有这些动作就不是深昏迷，可能是浅昏迷，也可能是嗜睡加混合型失语，也可能是醒状昏迷等等，但都没有深昏迷那么重），自主呼吸存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，右眼对光反射消失，左眼直接对光反射存在，时时出现眼球不自主转动，颈抵抗（未必是脑膜**征，也可能是颈椎颈部肌腱增生僵硬的结果，但不能排除脑膜**征）”
四肢肌张力增高，肌力0级（有肢体收缩、舒展，又不是抽搐，不会是0级），巴彬斯基征（+），奥本海默征（+）（双侧？单侧？意义不同，还要结合以往体征）。
内科情况——“两肺呼吸音粗......。心律欠齐，偶闻及早搏，各瓣膜未闻及杂音。腹......。（状况还好）
压疮——臀部大片皮肤红肿，部分有结痂，双足红肿，足背有部分组织溃疡并结痂（卧床的结果）

诊断——1、急性脑血管意外，缺血可能性大，出血待除外。2、肺部感染？3、压疮感染。4、酸碱失衡离子紊乱低蛋白血症待除外。
治疗——抗菌、对症、支持、脑细胞代谢营养药物、压疮换药等等。如果没有确切的高颅压证据不用甘露醇等脱水剂；如果没有确切的证据和需要不用溶栓、抗凝、抗血小板聚集，但钙拮抗剂扩血管药物比如尼莫地平可以用。
预后——签署病危通知，告知死亡风险，但这种状况拖个1-2天甚至更长都有可能。
临终关怀——这个如何帮助家属和患者就看楼主以及当地的习惯和风俗了。
医疗风险——恰当处理风险接近“0”。

阿**哥

一般情况：患者，男性、86岁。退休教师。因病长期卧床（不知为何病？但易并发：沉积性肺炎、下肢静脉血栓形成、泌尿道感染、褥疮及便秘等并发症）。患者与家人关系不和睦，家人极少关心其身体状况。
主诉：突然昏迷1天。
病情特点：患者配偶代诉，昨夜发现患者倒于家中（便秘-用力大便引起？），昏迷不省，呼之不应，烦躁不安，时发“呼呼”声，弄唇、打哈欠，偶出现肢体收缩、舒展。无呕吐、强直抽搐、口呕白沫等症状。今日家属***要求我院出诊救护车接送入院。病后患者未进食，大小便失禁。查体：T38℃（发热：感染？脑出血伴随症状？），P86次/分，R22次/分（呼吸有改变，但肺部无典型阳性体征）BP168/78mmHg（血压高）深昏迷状，呼之不应，烦躁不安，反复张口打哈欠及咀嚼，自主呼吸存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm（瞳孔缩小），右眼对光反射消失，左眼直接对光反射存在，时时出现眼球不自主转动（眼球偏斜、浮动），颈抵抗（脑膜**征）。两肺呼吸音粗，未闻及啰音及哮鸣音（沉积性肺炎可初步排除？）。心律欠齐，偶闻及早搏，各瓣膜未闻及杂音（结合心电图，心脏无大碍）。腹平坦，未见胃肠型及胃肠濡动波，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝脾未触及肿大。四肢肌张力增高，肌力0级。臀部大片皮肤红肿，部分有结痂（褥疮），双足红肿，足背有部分组织溃疡并结痂（下肢静脉血栓？），巴彬斯基征（+），奥本海默征（+）。

这个病人根据病史：因病长期卧床，呼吸有改变，右眼对光反射消失，双瞳孔缩小，眼球偏斜、浮动，脑膜**征，意识障碍较重，血压高，巴彬斯基征（+），奥本海默征（+）等。还是应考虑脑血管意外-脑出血，如果家属拒绝转上级医院，无CT检查，则建议作腰穿脑脊液检查协诊（如为均匀血性且压力轻高，可考虑脑出血）。

拟诊断：1.脑血管意外：脑出血可能性大，缺血性待排。（作腰穿脑脊液检查）2.高血压病。3. 褥疮。4. 泌尿道感染？（B超、尿培养细菌学检查等）5.肺部感染？（胸部X线）

冷*

没有CT，只能靠猜了。楼主说的无溶栓药很不妥当。
该病人极重要的既往史缺乏，既往能否自主活动靠推测，当时的起病状况也无，是整整齐齐地昏在被窝里，还是倒在床旁？能够提示的信息完全不一样。
就目前描述的情况看，诊断倾向于脑室出血，部位靠下，且脑干部位业已受到严重影响，预后很差。起病初期应积极行CT检查，明确诊断后脑室置管引流、減压，情况肯定不一样。现阶段情况危急，随时有呼吸、心跳骤停危险。也许一个抽搐下来就难以逆转了。

c***p

2014-3-19 患者经治疗2天，情况稳定，肌张力已减弱，但仍反复发热（考虑颅内病灶所致中枢性发热）。呼吸平衡，心电图各项指标正常，患者偶出现微睁眼。约11时，患者喉中痰鸣作声，开立医嘱准备吸痰。家属见患者口吐白沫心想可能活不久了，要求放弃治疗出院，给予签字后出院。

c***p

冷丁 发表于 2014-3-19 11:08
没有CT，只能靠猜了。楼主说的无溶栓药很不妥当。
该病人极重要的既往史缺乏，既往能否自主活动靠推测，当 ...

补充一下发病前情况，患者要上厕所，家属扶到厕所后就云做其他了（因其与其他家庭成员关系不和睦，故家属不太理会），后发现其倒在厕所里，发现时为傍晚，家属未及时送医院，而是抬到床上后第二天中午才送来我院的。既往史真的没办法询问了。