【优秀病例展示活动】+（转帖）+寻常型天疱疮患者治疗中发现肺部结节和胸膜阴影

我**找

一位寻常型天疱疮的患者在使用激素及硫唑嘌呤的过程中，CT检查发现了肺部结节和胸膜阴影，是肿瘤？是炎症？还是致病菌感染？

　　病历介绍

　　【患者】74岁，男性

　　【地点】外科门诊

　　【主诉】出现皮损7月，发现肺部结节2月

　　【现病史】

　　7月前 嘴唇出现糜烂，后扩散至面部、躯干、头皮、嘴唇、口腔黏膜，表现为多种大疱及带痂的糜烂，皮损有瘙痒及触痛，伴吞咽困难、厌食、体重下降1.4kg。

　　5月前 就诊于皮肤科，查左上背部尼失征（+），血清桥粒芯糖蛋白1的IgG抗体180.7U（正常值＜14），桥粒芯糖蛋白3的IgG抗体154.6U（正常值＜9），皮肤病理发现表皮内大疱，诊断为“寻常型天疱疮”。给予强的松60mg/d，症状缓解，减为40mg/d，后又增加至60mg/d，同时加用硫唑嘌呤50mg/d。

　　4月前 患者诉声音嘶哑，咳黄痰，查体皮损消退明显，但口腔内皮损仍然存在。纤维喉镜发现天疱疮侵及声带。给予磺胺类药物预防感染，同时将硫唑嘌呤加至100mg/d，症状缓解。

　　2月前患者诉后背疼痛及尿痛，否认尿频、血尿、便血。查体发现后背新鲜带痂的糜烂。查白细胞11.9*10^9/L，中性粒细胞88%，尿常规示糖大于55.5mmol/L，红细胞3-4/HP，细菌10-15/HP，上皮细胞3-10/HP。尿液培养阴性。肾超声示非梗阻性双侧肾结石。腹部及盆腔CT示尿路结石，前列腺肥大，无梗阻征象，同时偶然发现右下肺实变和结节影。

　　5周前 硫唑嘌呤加到目标剂量150mg/d，患者诉舌头疼痛，检查发现舌头两侧有白色斑片，怀疑鹅口疮，予氟康唑100mg/w口服。胸部CT示右肺下叶为主的实质和胸膜密度增加，左右下肺结节扩大。FDG-PET显示FDG在双下肺及右肺胸膜摄取率高。

　　17天前白细胞5.2*10^9/L，中性粒细胞90%，硫唑嘌呤减至50mg/d。为了评价肺部结节，患者转至外科门诊。患者自发病以来，体重下降11.3kg，症状缓解后增加了4.3kg，诉持续乏力与排尿困难。

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

　　【既往史】糖尿病、高血压、高脂血症病史，服用依那普利、硝苯地平、雷诺他定、斯伐他汀、氢**、二甲双胍、乙酰水杨酸。6月前发作胸痛，检查示心脏灌注正常，超声心动示轻中度左室肥厚。前列腺增生，未治疗。对马来酸罗格列酮过敏，表现为皮疹。否认输血史。

　　【个人史】生于巴西，10余年前移至美国，后住在新英格兰，只去过佛罗里达州旅游1次。戒烟40年，否认饮酒及滥用药物。

　　【婚育史】适龄结婚，有8个子女

　　【家族史】父亲69岁死于胃癌，母亲难产而死，1个子女由于“免疫问题”而死亡。否认皮肤病史。

　　目前患者口服药物包括强的松、硫唑嘌呤、二甲双胍、格列吡嗪、对乙酰胺基酸、碳酸钙、维生素D、磺胺、***。局部用药包括莫匹罗星软膏、龙胆紫、外用激素等。

　　【体检】生命体征平稳。胸部、腹部、腹股沟、头皮有治愈的粉色疤痕，后背有活动性溃疡，软硬腭上有数个宽大的糜烂。其余检查正常。

　　【肺功能检查】FVC2.42L（预测值的76%）；FEV1.0为1.83L（预测值的73%），一氧化碳弥散容积为预测值的80%。

　　【化验检查】白细胞9.8*10^9/L，血钠134mmol/L，血钾5.4mmol/L，氯95mmol/L。余血常规、凝血、肝肾功能均正常。

p****y

血沉、肿标、PPD、G实验结果？