【优秀病例展示活动】+（转帖）+牙龈渗血，持续血尿，失血性休克

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病史摘要：

　　患者，女，20岁

　　入院日期：2011年3月8日

　　主诉：牙龈出血三天，腹痛一天。

　　现病史：患者于入院前三天无明显诱因下出现牙龈渗血，持续不止。于我院口腔科就诊，查血象(2011/3/5) WBC 7.5×10^9/L Hb 110g/L Plt 2×10^9/L。转至急诊内科就诊，给予甲强龙60mg冲击治疗三天及输注单采血小板1u。但患者牙龈出血无明显好转，并出现持续性肉眼血尿，以及成形黑便。入院前一天患者出现腹痛，呈持续性，急诊行上腹部CT平扫：双侧肾盂高密度影，出血？两肺下叶高密度影，渗出性病变？出血？。病程中患者诉头晕乏力，无头痛恶心呕吐，无发热盗汗，无咽痛咳嗽，无胸闷气促，无呕血咯血，无腰背酸痛。现为进一步诊治收入病房。本次发病以来，患者精神差，夜眠差，胃纳差，二便可，否认近期体重明显减轻。

　　既往史：平素健康状况良好。否认肝炎，结核等传染病史，否认食物药物过敏史。预防接种史不详，否认手术，外伤史。

　　个人史：原籍云南省德宏州梁河县无业否认疫水疫地接触史。无嗜酒吸烟嗜好

　　婚育史：未婚未育

　　月经史：初潮14岁经期持续5天周期25~28天经量中等

　　无痛经平素经期规则末次月经结束日期2011.2.2

　　家族史：否认家族性传染性及出血性疾病，父母健在，1兄体健

　　体格检查：T 36.8℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 100/80mmHg（右上臂）。神清，重度贫血貌，精神萎。皮肤巩膜无黄染，四肢皮肤散在大片瘀点瘀斑，未见破溃及皮疹。浅表淋巴结未及明显肿大。唇色苍白，牙龈明显渗血，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，甲状腺无肿大。胸骨无压痛，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。HR 100次/分，律齐。心界无扩大，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹软，右侧上、中、下腹部轻压痛，无反跳痛。Murphy征阴性。肝脾肋下未及，双侧肾区叩痛不明显。移动性浊音（-）。肠鸣音不亢。四肢活动正常，双下肢无浮肿。病理征未引出。

　　辅助检查：

　　血常规、凝血见附doc文档

　　网织红细胞：（2011-3-9）1.25%

　　外周血涂片：（2011-3-9）嗜中性分叶核细胞75%，嗜酸性分叶核细胞1%，淋巴细胞20%，单核细胞3%。红细胞略有大小不一表现，散在血小板罕见。

　　尿常规：（2011-3-9）红色浑浊，尿PH 7.0，尿蛋白阳性+++，尿葡萄糖阴性，尿酮体弱阳性，尿胆原弱阳性，尿胆红素阴性，尿血红蛋白阳性++++，尿白细胞未见到，尿红细胞++++

　　粪常规：（2011-3-9）褐色，糊状。白细胞未见到，红细胞未见到，粪隐血试验+++

　　血型鉴定：（2011-3-9）AB型，RH（+）

　　ESR：（2011-3-9）4mm/h

　　空腹血糖：4.3mmol/L

　　电解质：（2011-3-9）K 3.02mmol/L，Na 137mmol/L，Cl 102mmol/L，CO2CP 20.0mmol/L

　　肝功能：GPT 25U/L，GOT 22U/L，ALP 43U/L，γ-GT 21U/L，TBIL 10μmol/L，DBIL 2μmol/L，TP 61g/L，Alb 32g/L

　　肾功能：（2011-3-9）BUN 4.1mmol/L，UA 239umol/L，Cr 59umol/L

　　LDH：（2011-3-9）139U/L，血β2-MG 1.45mg/L，尿β2-MG 0.71mg/L

　　炎症指标：（2011-3-9）抗O抗体126.00IU/ml，类风湿因子10.10IU/ml，C反应蛋白5.43mg/L，免疫复合物0.056，抗dsDNA抗体、抗核小体抗体、抗Smith抗体、抗核糖体P蛋白、抗组蛋白抗体，抗SSA、抗SSB、抗着丝点抗体均阴性

　　肿瘤标志物：（2011-3-9）CA199 9.22U/ml，AFP 0.68IU/ml，CEA 0.48ng/ml，CA125 74.54U/ml

　　细菌学：（2011-3-9）TRUST阴性，HIV阴性

　　（2011-3-9）肝炎病毒：HBSAb（+），HBSAg、HBcAb、HBeAg、HBeAb、抗HAV-IgM、抗-HCV均阴性

　　EKG：（2011-3-9）窦速

　　上腹部CT平扫：（2011-3-8）1.肝内胆管似见扩张2.双肾盂高密度影，出血？结石？3.两肺下叶渗出性病变？出血？

　　骨髓涂片：（2011-3-15）

　　比例：原粒细胞见到，早幼粒1.5%，中幼粒5.5%，晚幼粒9.5%，杆状核11.5%，分叶核22.0%；嗜酸杆状核0.5%，嗜酸分叶核0.5%；淋巴细胞11.0%，单核细胞1.5%，浆细胞0.5%；原红细胞0.5%，早幼红2.0%，中幼红22.0%，晚幼红11.5%；全片3.0×2.2平方厘米可见幼巨核细胞1个，颗粒性巨核细胞89个，产生血小板性巨核细胞2个，裸核7个。

　　描述：骨髓有核细胞增生活跃，粒红比1.4:1。粒细胞系统增生活跃。各期细胞大致布于正常范围内，幼粒细胞有颗粒增粗或减少表现。红细胞系统增生活跃。见到幼红细胞成小堆出现，部分幼红细胞胞体偏小。偶见双核、不规则核形幼红细胞。成熟红细胞大小不一（++~+++），嗜多色性红细胞见到。巨核细胞系统增生明显活跃，颗粒性巨核细胞有缺颗粒和核分叶表现伴成熟障碍。散在血小板可见，大血小板见到。

　　诊治经过：患者入院后因牙龈渗血、持续血尿，出现失血性休克，次日起给予Dx20mg×4天冲击治疗并逐渐减量，静丙20g×5天协同治疗，辅以输注单采血小板、红细胞悬液以及开放静脉补液支持。休克纠正后行骨穿，提示巨核系增生明显活跃伴有成熟障碍。但给予激素冲击及静丙治疗后患者血小板无明显上升，出血倾向无明显纠正，血小板仍低于10×109/L。

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病例稿件来源不限，转载的优秀病例，必须注明出处，活动将分为原创病例优秀奖和转帖病例优秀奖分***励。
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