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诊断
一、高尿酸血症:血尿酸增高而无临床表现。
二、痛风:
中年以上男性或绝经后女性突然出现外周关节,特别是肢体远端关节红肿疼痛,伴血尿酸增高,则应考虑痛风。
1. 滑囊液检查发现尿酸盐结晶便可确诊。
2. 高尿酸血症的基础上出现典型的临床表现,秋水仙素诊断性治疗有效亦可诊断痛风。
三、临床分型:
1. 原发性:常伴有代谢综合征的表现,如脂代谢紊乱、糖尿病、肥胖、高血压等。
2. 继发性:多患有血液病、肿瘤、肾病等或有相关用药史。
鉴别诊断
一、类风湿性关节炎
多见于青中年女性,好发于小关节,表现为游走性、对称性关节炎。血尿酸不高,类风湿银子多呈阳性。X线表现为关节面粗糙、关节间歇狭窄,甚至关节面融合。
二、化脓性关节炎
滑囊液检查发现大量白细胞,可培养出致病菌。
三、创伤性关节炎
有明确的外伤史。
四、软组织蜂窝织炎
畏寒、高热等全身症状重,关节痛常不明显,白细胞增高而血尿酸不高。
五、假性痛风
关节软骨钙化所致,多见于甲状腺激素替代治疗的老年女性患者,膝关节最常受累。症状酷似痛风,但血尿酸不高,滑囊液检查发现焦磷酸钙结晶,X线检查发现典型的关节间隙条状钙化影。
六、其他:如银屑病关节炎等。
治疗
治疗原则:
1. 合理饮食,充足摄水,适当锻炼
2. 有效的药物治疗
①积极控制高尿酸血症,预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害;
②迅速控制痛风性关节炎的急性发作;
③预防急性关节炎复发;
④积极防止伴发疾病,特别是伴发的代谢综合征。
3. 定期监测
一、一般治疗
①保持体重在正常范围。
②低嘌呤饮食(如绿叶蔬菜、水果、牛奶等);限制高嘌呤食物(如动物内脏、骨髓、海味等)。
③严格戒酒(尤其是啤酒)。
④主动饮水维持每日尿量在2000ml以上,尿PH小于6时需服碱性药物(如碳酸氢钠)。
⑤锻炼以有氧锻炼为宜。
二、痛风性关节炎急性发作期的治疗
一般处理:卧床休息、抬高患肢。
药物治疗原则:急性期应选用①抑制粒细胞浸润药(如秋水仙碱);②非甾体类抗炎药(如吲哚美辛、保泰松等);③糖皮质激素类(如强的松等)进行抗炎止痛的对症处理。急性期不宜选用降尿酸药物,以免加重炎症反应。
1. 秋水仙碱
对痛风急性发作有特效。
用法:开始剂量为每小时0.5mg或每2小时 1mg口服,直至症状缓解,或出现恶心、呕吐或腹泻等强烈胃肠道反应,或至每日最大剂量(6mg)而病情无改善时停用。症状一般在6-12小时后减轻,24~48小时内控制。以后减少至每日0.5-1mg维持数日。
常见副作用:抑制骨髓、损害肝脏、胃肠道反应、秃发等。
2. 非甾体类抗炎药
①吲哚美辛:初始剂量50mg,1次/8h,缓解后减为25mg,2-3次/日,维持2-3天。
②保泰松:初始剂量0.4g,以后0.1g/4-6h,缓解后减为0.1g/次,3/d,维持数日。
③COX-2选择性抑制剂:如塞来昔布、美洛昔康等胃肠副作用小。
3. 糖皮质激素类
适用于不能耐受秋水仙碱或非甾体抗炎药的严重患者,使用时间不宜过长。
三、间歇期及慢性痛风性关节炎期的治疗
治疗策略:选用降尿酸药物进行治疗,防止痛风的急性发作(降尿酸药可致急性发作)。
降尿酸药的选择:
促进尿酸排泄的药物:每日尿酸排泄量小于600mg,肾功能良好者。
抑制尿酸合成的药物:每日尿酸排泄量大于600mg,肾功能减退者。
1. 促进尿酸排泄的药物(机制为抑制肾小管对尿酸的重吸收)
①丙磺舒:0.25-0.5g/次,3/d。副作用:过敏、胃肠道反应、皮疹,老年患者血尿等。
②苯溴马隆:50-100mg/次,1/d。副作用:胃肠道反应、肾绞痛,关节炎急性发作等。
③磺吡酮:50-100mg/次,3/d。本药为保泰松衍生物,消化性溃疡患者甚用。
注意:
①如对排尿酸药耐受良好,可连续服药2-3月后间隔半月再继续服药,如此反复治疗。血尿酸长时间维持正常后可暂时停药,尿酸回升后再继续服药控制。
②治疗期间需多饮水,保持每日尿量在2000ml以上,同时服碳酸氢钠3-6g/天以碱化尿液。
③不宜与乙氨丁醇、水杨酸制剂、左旋多巴、速尿及噻嗪类利尿剂等影响尿酸排泄的药物同用。
2. 抑制尿酸合成的药物
别嘌呤醇:
作用机制:通过抑制黄嘌呤氧化酶来抑制尿酸生成。
用法:口服50-100mg/次,3/d,最大剂量可增至200mg/次,3/d。与排尿酸药合用增强疗效。
不良反应:胃肠道反应、皮疹、肝功能损害等。
别嘌呤醇超敏综合征:表现为皮肤剥脱、发热、嗜酸性粒细胞增多以及多器官受累,多因肝肾功能衰竭而致死,死亡率达25 %。发现后应立即停药,并用糖皮质激素进行治疗。
3. 降尿酸新药
①爱西特
新型广谱高分子吸附剂,能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。
参见:左晓霞,罗卉,游运辉.爱西特治疗痛风并高尿酸血症的临床研究.中国现代医学杂志.2003,13(22):117-118.
②Febuxostat
新型黄嘌呤氧化酶抑制剂,疗效优于别嘌呤醇。
参见:张媛. 抗痛风药Febuxostat.药学进展.2005,(29)3 :141-142.
③奥昔嘌醇
别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者。
4. 合并代谢综合征的治疗
①合并高血压
同时控制血压,但不宜选用利尿剂类降压药,可选择氨氯地平、氯沙坦等兼有降尿酸的药物。
②合并高血脂
同时进行降脂治疗,非诺贝特被证明兼有降脂和降尿酸的作用。
③合并2型糖尿病
首先采取低热量、低碳水化合物、高蛋白、高单不饱和脂肪酸的饮食治疗。
血尿酸男性>12mg/dl或女性>10mg/dl时需进行降尿酸治疗,控制在6.5mg/dl以下。同时根据需要进行降糖治疗,吡格列酮在动物实验中显示有减轻痛风性关节炎的作用。
5. 血尿酸控制目标
一般应控制在6.5 mg/dl以下,<6.0mg/dl能有效地防止复发, <5.0mg/dl痛风石可逐渐被溶解吸收。
四、无症状高尿酸血症的治疗
首先进行前述的一般治疗,一般认为血尿酸<8.0-9.0mg/dl时不需药物治疗。血尿酸高者可给予别嘌醇治疗。
五、痛风性肾病的治疗
积极治疗痛风、有效控制尿酸水平及伴随疾病(如高血压、糖尿病等)。
①急性梗阻性肾衰竭时应早期行透析。
②尿酸性结石必要时进行溶石治疗。
③晚期肾功能衰竭需进行透析或肾移植。
六、其他
关节活动障碍时可考虑进行理疗等。痛风石过大或经皮破溃可进行手术治疗。
七、继发性痛风的治疗
积极治疗原发病,根据需要选用降尿酸药,宜选用抑制尿酸合成的药物,另外分解尿酸的人工重组尿酸酶(拉布立酶)已用于临床防止肿瘤溶解性高尿酸血症。 |
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