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[下丘脑与垂体疾病] 高尿酸血症与痛风的诊断和治疗

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发表于 2014-3-11 20:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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诊断

  一、高尿酸血症:血尿酸增高而无临床表现。

  二、痛风

  中年以上男性或绝经后女性突然出现外周关节,特别是肢体远端关节红肿疼痛,伴血尿酸增高,则应考虑痛风。

  1. 滑囊液检查发现尿酸盐结晶便可确诊。

  2. 高尿酸血症的基础上出现典型的临床表现,秋水仙素诊断性治疗有效亦可诊断痛风。

  三、临床分型:

  1. 原发性:常伴有代谢综合征的表现,如脂代谢紊乱、糖尿病、肥胖、高血压等。

  2. 继发性:多患有血液病、肿瘤、肾病等或有相关用药史。

  鉴别诊断

  一、类风湿性关节炎

  多见于青中年女性,好发于小关节,表现为游走性、对称性关节炎。血尿酸不高,类风湿银子多呈阳性。X线表现为关节面粗糙、关节间歇狭窄,甚至关节面融合。

  二、化脓性关节炎

  滑囊液检查发现大量白细胞,可培养出致病菌。

  三、创伤性关节炎

  有明确的外伤史。

  四、软组织蜂窝织炎

  畏寒、高热等全身症状重,关节痛常不明显,白细胞增高而血尿酸不高。

  五、假性痛风

  关节软骨钙化所致,多见于甲状腺激素替代治疗的老年女性患者,膝关节最常受累。症状酷似痛风,但血尿酸不高,滑囊液检查发现焦磷酸钙结晶,X线检查发现典型的关节间隙条状钙化影。

  六、其他:如银屑病关节炎等。

  治疗

  治疗原则:

  1. 合理饮食,充足摄水,适当锻炼

  2. 有效的药物治疗

  ①积极控制高尿酸血症,预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害;

  ②迅速控制痛风性关节炎的急性发作;

  ③预防急性关节炎复发;

  ④积极防止伴发疾病,特别是伴发的代谢综合征。

  3. 定期监测

  一、一般治疗

  ①保持体重在正常范围。

  ②低嘌呤饮食(如绿叶蔬菜、水果、牛奶等);限制高嘌呤食物(如动物内脏、骨髓、海味等)。

  ③严格戒酒(尤其是啤酒)。

  ④主动饮水维持每日尿量在2000ml以上,尿PH小于6时需服碱性药物(如碳酸氢钠)。

  ⑤锻炼以有氧锻炼为宜。

  二、痛风性关节炎急性发作期的治疗

  一般处理:卧床休息、抬高患肢。

  药物治疗原则:急性期应选用①抑制粒细胞浸润药(如秋水仙碱);②非甾体类抗炎药(如吲哚美辛、保泰松等);③糖皮质激素类(如强的松等)进行抗炎止痛的对症处理。急性期不宜选用降尿酸药物,以免加重炎症反应。

  1. 秋水仙碱

  对痛风急性发作有特效。

  用法:开始剂量为每小时0.5mg或每2小时 1mg口服,直至症状缓解,或出现恶心、呕吐或腹泻等强烈胃肠道反应,或至每日最大剂量(6mg)而病情无改善时停用。症状一般在6-12小时后减轻,24~48小时内控制。以后减少至每日0.5-1mg维持数日。

  常见副作用:抑制骨髓、损害肝脏、胃肠道反应、秃发等。

  2. 非甾体类抗炎药

  ①吲哚美辛:初始剂量50mg,1次/8h,缓解后减为25mg,2-3次/日,维持2-3天。

  ②保泰松:初始剂量0.4g,以后0.1g/4-6h,缓解后减为0.1g/次,3/d,维持数日。

  ③COX-2选择性抑制剂:如塞来昔布、美洛昔康等胃肠副作用小。

  3. 糖皮质激素类

  适用于不能耐受秋水仙碱或非甾体抗炎药的严重患者,使用时间不宜过长。

  三、间歇期及慢性痛风性关节炎期的治疗

  治疗策略:选用降尿酸药物进行治疗,防止痛风的急性发作(降尿酸药可致急性发作)。

  降尿酸药的选择:

  促进尿酸排泄的药物:每日尿酸排泄量小于600mg,肾功能良好者。

  抑制尿酸合成的药物:每日尿酸排泄量大于600mg,肾功能减退者。

  1. 促进尿酸排泄的药物(机制为抑制肾小管对尿酸的重吸收)

  ①丙磺舒:0.25-0.5g/次,3/d。副作用:过敏、胃肠道反应、皮疹,老年患者血尿等。

  ②苯溴马隆:50-100mg/次,1/d。副作用:胃肠道反应、肾绞痛,关节炎急性发作等。

  ③磺吡酮:50-100mg/次,3/d。本药为保泰松衍生物,消化性溃疡患者甚用。

  注意:

  ①如对排尿酸药耐受良好,可连续服药2-3月后间隔半月再继续服药,如此反复治疗。血尿酸长时间维持正常后可暂时停药,尿酸回升后再继续服药控制。

  ②治疗期间需多饮水,保持每日尿量在2000ml以上,同时服碳酸氢钠3-6g/天以碱化尿液。

  ③不宜与乙氨丁醇、水杨酸制剂、左旋多巴、速尿及噻嗪类利尿剂等影响尿酸排泄的药物同用。

  2. 抑制尿酸合成的药物

  别嘌呤醇:

  作用机制:通过抑制黄嘌呤氧化酶来抑制尿酸生成。

  用法:口服50-100mg/次,3/d,最大剂量可增至200mg/次,3/d。与排尿酸药合用增强疗效。

  不良反应:胃肠道反应、皮疹、肝功能损害等。

  别嘌呤醇超敏综合征:表现为皮肤剥脱、发热、嗜酸性粒细胞增多以及多器官受累,多因肝肾功能衰竭而致死,死亡率达25 %。发现后应立即停药,并用糖皮质激素进行治疗。

  3. 降尿酸新药

  ①爱西特

  新型广谱高分子吸附剂,能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。

  参见:左晓霞,罗卉,游运辉.爱西特治疗痛风并高尿酸血症的临床研究.中国现代医学杂志.2003,13(22):117-118.

  ②Febuxostat

  新型黄嘌呤氧化酶抑制剂,疗效优于别嘌呤醇。

  参见:张媛. 抗痛风药Febuxostat.药学进展.2005,(29)3 :141-142.

  ③奥昔嘌醇

  别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者。

  4. 合并代谢综合征的治疗

  ①合并高血压

  同时控制血压,但不宜选用利尿剂类降压药,可选择氨氯地平、氯沙坦等兼有降尿酸的药物。

  ②合并高血脂

  同时进行降脂治疗,非诺贝特被证明兼有降脂和降尿酸的作用。

  ③合并2型糖尿病

  首先采取低热量、低碳水化合物、高蛋白、高单不饱和脂肪酸的饮食治疗。

  血尿酸男性>12mg/dl或女性>10mg/dl时需进行降尿酸治疗,控制在6.5mg/dl以下。同时根据需要进行降糖治疗,吡格列酮在动物实验中显示有减轻痛风性关节炎的作用。

  5. 血尿酸控制目标

  一般应控制在6.5 mg/dl以下,<6.0mg/dl能有效地防止复发, <5.0mg/dl痛风石可逐渐被溶解吸收。

  四、无症状高尿酸血症的治疗

  首先进行前述的一般治疗,一般认为血尿酸<8.0-9.0mg/dl时不需药物治疗。血尿酸高者可给予别嘌醇治疗。

  五、痛风性肾病的治疗

  积极治疗痛风、有效控制尿酸水平及伴随疾病(如高血压、糖尿病等)。

  ①急性梗阻性肾衰竭时应早期行透析。

  ②尿酸性结石必要时进行溶石治疗。

  ③晚期肾功能衰竭需进行透析或肾移植。

  六、其他

  关节活动障碍时可考虑进行理疗等。痛风石过大或经皮破溃可进行手术治疗。

  七、继发性痛风的治疗

  积极治疗原发病,根据需要选用降尿酸药,宜选用抑制尿酸合成的药物,另外分解尿酸的人工重组尿酸酶(拉布立酶)已用于临床防止肿瘤溶解性高尿酸血症。
发表于 2014-3-29 11:00 | 显示全部楼层
非常详细值得学习
发表于 2014-4-22 18:36 | 显示全部楼层
讲得很细值得学习
发表于 2014-4-24 22:20 | 显示全部楼层

非常详细值得学习
发表于 2014-4-24 22:21 | 显示全部楼层

非常详细值得学习
发表于 2014-4-24 22:25 | 显示全部楼层

非常详细值得学习
发表于 2014-6-4 13:19 | 显示全部楼层
好,值得学习
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