酮症酸中毒接诊体会

逍**笑

下午4点钟门诊打***话，说有一个酮症酸中毒的孩子要转到重症监护室来。一听到酮症二字，我脑袋里立马想象出一个孩子深大呼吸重度脱水昏迷不醒的样子，心理不禁一阵兴奋。可没曾想，那个小酮症竟大摇大摆走进了监护室，跌破一干众人眼镜。小酮症是个五岁的小丫头（体重16千克），一般状况蛮好，身上一点儿烂苹果味都闻不到。据她爹妈说，小姑娘身体一直都很好，唯一一点不正常的就是连续一周以来，特别爱喝水，小便也比较多，他们也察觉到有些不对头，就来医院门诊看看，结果一查血糖38.9mmol/L。

　　入院后，按诊疗常规，先查体，评估生命体征，一切良好，意识清楚，脱水征不明显。立马抽血气（包括钾钠氯钙糖等），短期医嘱不外乎禁食/三大常规/肝肾功/胸片，另外需要加一些自身免疫功能方面的检查，比如IAA（血胰岛素自身抗体）/ICA（血胰岛细胞抗体）/GAD（血谷氨酸脱羧酶抗体），肾上腺功能（皮质醇），甲状腺功能（FT3/FT4/TSH），如果小孩子年龄较大，必要时要加上尿微量蛋白测定和眼底检查，以评估糖尿病对肾脏和视网膜的损害程度。

　　小姑娘血气结果出来后，(PH 7.19<7.35代酸;PaO2 54<80；PaCO2 26<32；GLU 41明显升高;Na 124 Cl95稍低，渗透性利尿的缘故，碳酸氢根15mmol/L)，糖尿病，酮症酸中毒诊断明确（注意诊断标准关键是看碳酸氢根，即使PH提示酸中毒，但有时不一定是呼吸性酸中毒，需要用碳酸氢根的浓度也确定是不是有代谢性酸中毒）。

　　开通两条静脉通路，开始补液纠酸降血糖。

　　这个孩子一般状况良好，看上去没有一点儿休克的表现，但是还要提防她是不是正处于休克代偿期，快速查其四肢末梢暖，CRT时间<2S，所以就没必要快速（1～2小时内）输入20ml/kg的生理盐水扩容了，直接用NS补液就好了。液体入量的计算：按腹泻时脱水的标准来补液，这个孩子轻度脱水，所以补液30ml/kg×16kg约等于500ml,生理需要量1000ml+(16-10)kg×50ml=1300ml，所以这孩子的总液体量1800ml左右，以1ml/min 24小时均匀维持即可。

　　另一条静脉通路用胰岛素降血糖，在补液开始后2小时进行，NS250ml+25U常规胰岛素1ml(0.1U)/Kg*hr维持。一个小时监测一次血糖。当孩子血糖下降至14mmol/L时，在NS+常规胰岛素的维持液中加入跟NS等量的5%GS，使输入的NS:GS=1:1。

　　输胰岛素的同时要进行补钾，一方面是因为胰岛素会促进血钾进入细胞，另一方面是因为补液酸中毒被纠正后，细胞内H+出细胞，细胞外钾+入细胞，血钾也会降低。将10% KCL3ml加入NS中。2～4小时复查一次血气。再根据血气中血钾浓度补给。（如果血钾低于3.0mmol/L时，可用10% KCL3ml +NS30ml补钾）

　　一般而言，不需要用NaHCO3纠正酸中毒，因为大量补液之后，酸中毒就会缓解，根据血气结果看HCO3-浓度，若小于17mmol/L再用SB纠酸。（1-2mmol/kg>60min）。

　　注意常规抗生素（头孢呋辛50mg/kg，qd）抗感染，因为感染可以促发酮症酸中毒的发生。

　　第二天8点查房时，那孩子酸中毒已经纠正，禁食医嘱停掉，嘱咐其开始糖尿病饮食。饮食前，测血糖8.3mmol/L，皮下注射短效胰岛素4U（这是如何得来的呢？按照1U/kg*d，这孩子16kg，共需要短效胰岛素16U，平均分成三份，早5U/中5U/晚5U，晚上睡前九点中效胰岛素2U）,打完胰岛素，开始吃饭，半个小时后停静脉胰岛素。

　　关于糖尿病饮食的热卡计算：1000+（年龄-1）×（70～100）Kcal，所以这个孩子需要的热量是1000+4×100=1400Kcal。其中碳水化合物占50%，脂类30%，蛋白质20%。监测血糖的时间分别是三餐前，与三餐后2小时。根据血糖再调整胰岛素的用量。这孩子静脉胰岛素停掉之后，就被转入了普通内分泌病房，接着治疗。

　　补充：

　　1.关于补液48小时维持说。先NS20ml/kg扩容。然后根据脱水程度，比如轻度脱水时补体重的5%，计算出累计损失量5%×16kg×1000ml=800ml，再加上48小时的生理需要量16kg×70ml/kg×2一共等于3000ml，也就是说接下来的48小时内需要均匀输入这些液体，那前24小时需要1500ml，输液速度即为1ml/min.所需的液体用NS250ml+注射用灭菌水250ml配成1/2张液体，再里面加入15ml钾,补液补钾一起。

　　2.关于胰岛素治疗I型糖尿病还有一个治疗方案：按照1U/kg*d计算出胰岛素的量，分两次注射，第一次早餐前15分钟注射总量的2/3，这2/3量中:短效胰岛素占1/3，中效胰岛素2/3；第二次晚饭前15分钟注射总量的后1/3，这1/3之一中，短效胰岛素占1/3，中效胰岛素2/3。

　　我不过是一个初入临床的小菜鸟，这也只是我自己总结的医疗经验笔记，如犯下原则性的错误，还请诸位指正。