copd病人行开胸手术的术前管理

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copd病人行开胸手术的术前管理
慢性阻塞性肺疾患（COPD），包括慢性肺气肿和慢性之气管炎。肺气肿的病理改变主要为终末细支气管远端部分膨胀，并伴有气腔壁的破坏，导致肺弹性回缩功能丧失。慢性支气管炎主要病理特点是支气管腺体增生、粘液分泌增多。由于上述病理改变，COPD患者多伴有不同程度的阻塞性或混合性通气功能障碍。COPD是我国老年患者常见的内科合并症。肺癌或食管癌患者同时伴有COPD的患者在临床上并不少见。疼痛，胸廓稳定性丧失，功能性肺单位的切除，食管手术胸腔内吻合，这些均可以造成患者氧供储备功能的降低，而手术本生的创伤应激和愈合过程都会促使集体对氧的消耗增加。对于多数术前心肺功能正常的患者而言，其良好的呼吸储备功能足以应付术后出现的这对矛盾，而COPD患者的基础呼吸功能已经受到一定的损害，当术后遇到上述矛盾后，很有可能会出现由于氧供需失衡造成的并发症。因而对于COPD患者来说一定要进行良好的术前评估，制定严密的围术期治疗方案，最大程度的减少围术期肺部并发症的产生。

术前评估
合并COPD的患者术后发生呼吸衰竭的机会较普通人为高，伴有中重度呼吸功能不全行开胸或上腹部手术的患者，较普通人群有着较高的并发症率和病死率。因而准确呼吸功能评估，有助于决定患者的手术指征，便于制定合理的围术期治疗方案，降低并发症率和病死率。

对呼吸功能评估应从询问病史开始，对于那些中青年患者平时运动耐量良好，比如，一次登楼＞4个楼面，或垂直高度＞14米，可以不作任何呼吸系统的相关检查，而胜任各类手术。

对于老年患者和出现运动耐量明显下降如登楼垂直高度＜12米的患者，则应考虑进行肺功能检查。

肺能检查包括三个方面
1． 通气力学的评估（静态肺功能）：主要通过体积描记仪进行
2． 肺实质功能的评估：包括血气分析，一氧化碳弥散率（DLCO）测定和肺通气－灌流扫描检查。
3． 心肺联合功能（储备功能）的评估：运动试验。
以往过多强调了静态肺功能的作用，但事实上上述呼吸功能评估的三个方面彼此不可相互替代，故应作综合考虑。

一、静态肺功能
肺活量（VC），最大分钟通气量（MVV），第一秒肺活量（FEV1），峰值流速及它们占预计值的百分数，另外还有两个比值：残总比（RV/TLC）和一秒率（FEV1/FVC），是评定肺功能的主要参考指标。
表－1 国内呼吸功能评定标准
呼吸功能评定
MVV%
RV/TLC%
FEV1%
正 常
>75
<35
>70
轻度损害
60-74
36-50
55-69
中度损害
45-59
51-65
40-54
重度损害
30-44
66-80
25-39
极重度损害
<29
>81
<24

综合评定：
重度 三项中至少有两项达重度损害
中度 ①三项中至少有两项为中度损害
②三项中轻中重度损害各一项
轻度 不足中度损害
积分法肺功能评定：对患者的FEV1%，FEV1/FVC，峰值流速分别评分，而后累加获得肺功能评价
表－2 年龄＜40岁患者的评分
积分
0分
1分
2分
3分
FEV1 （预计值%）
FEV1/FVC（实际值）
Peak Flow （预计值%）
> 79
>75
>79
70 – 79
65 – 75
70 – 79
55 – 69
55 – 64
55 – 69
< 55
< 55
< 55

表－3 年龄＞40岁患者的评分
积分
0分
1分
2分
3分
FEV1 （预计值%）
FEV1/FVC（实际值）
Peak Flow（预计值%）
> 75
>72
>75
60 – 75
60 – 72
60 – 75
50 – 59
50 – 59
50 – 59
< 50
< 50
< 50

表－4 积分与肺功能
积 分
肺功能评价
0 – 1 (MMEF>60%预计值)
正常肺功能
0 – 1(MMEF<60%预计值)
低肺容量时呼气流速减慢，符合小气道病变
2 – 4
轻度阻塞性功能障碍
5 – 7
中度阻塞性功能障碍
> 7
重度阻塞性功能障碍

目前为大家所接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：
术前FEV1>50%，肺叶切除后FEV1(FEV1ppo)＞40%，PaCO2＜50mmHg。术后FEV1%(FEV1ppo%)可通过假设被切肺组织所占百分比计算得出，简易的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段，根据手术范围得出所剩肺组织的百分比乘以术前FEV1%即得FEV1%ppo，静态肺功能正常及运动心电图正常无须进一步检查；FEV1ppo40%，FEV1＞1300ml则不须进一步检查可以进行手术；如30%二、肺实质功能的评估

主要判断患者的氧合功能
其中DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标。校正后的DLCO值亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1%。ppoDLCO<40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症。

血气分析结果PaO2＜60mmHg和或PaCO2＞45mmHg，高度提示术后可能出现并发症。

如果患者有显著的低氧血症，应该考虑作肺通气－灌流扫描检查，明确是否有明显的分流存在，并根据检查结果判断手术预后。

I II III
I：病变肺存在通气血流比例失调，剩余肺正常——病变肺切除后氧合改善，应积极考虑手术。
II：病变肺通气血流比例正常——术前仔细评估，以保证手术后剩余肺通气单元能够满足机体氧供需求。
III：病变肺通气血流比例正常，剩余肺通气血流比例失调——考虑手术风险，争取内科治疗。

三、心肺联合功能评估
当常规肺功能检查提示患者存在中重度呼吸功能不全，而外科手术指征十分强烈，这就需要进行心肺联合运动试验来最终判断患者的手术条件。简易的运动试验包括登楼试验和6分钟步行实验，一次不间断登楼4个楼面或者6分钟步行500米以上应可以耐受开胸手术。但限于此类检查的精度，简易运动试验现在更多的是被作为初筛检查，更为准确的运动实验为平板运动实验或蹬车运动试验。观察指标为最大氧耗量VO2max或峰值氧耗量VO2peak，以及无氧阈氧耗量VO2AT。流行病学研究结果显示VO2max＞20ml/kg/min，患者可以耐受任何手术，VO2max＜10ml/kg/min为开胸手术禁忌。VO2max在11~15ml/kg/min则开胸手术术后并发症的机率大大增加。各医院应该根据自身的手术技巧和围术期管理水平适度调整手术指征。

复旦大学附属中山医院将心肺联合运动试验引入拟行肺切除术的中重度COPD患者术前评估体系中：24名合并中重度COPD的肺癌患者（FEV1%＝40.1±11.9，FEV1/FVC＝50.9±10.4％），为明确手术条件进一步进行了心肺联合运动试验（CPX），CPX采用蹬车运动。结果有23名患者VO2peak >10ml/min/kg（15.4±2.4 ml/min/kg），在经过标准化的围术期处理后，均顺利的进行了肺叶或肺段的切除。其中有3名患者术后出现了肺部并发症，在经过积极的治疗后得以缓解，所有手术患者均痊愈出院。将这些患者的术前静态肺功能资料和CPX结果与术后是否发生PPCs进行Logistic 回归，结果发现仅有VO2AT/BW<10ml/min/kg对PPCs的发生具有***预示作用，即VO2AT/BW10ml/min/kg的患者的34.1倍。

术前准备
1． 胸部体疗：指导患者作咳嗽、作深呼吸动作，增加死腔锻炼，锻炼腹式呼吸，利用激励式肺量仪（Incetive Spiromter）锻炼患者深慢吸气及吸气屏气，协调患者的呼吸动作。良好的术前胸部体疗可以大大降低术PPCs的发生。

2． 用敏感抗生素控制肺部感染

3． 化痰治疗：口服或静注沐舒坦，每日雾化吸入

4． 气道解痉治疗：口服长效磷酸二酯酶抑制剂如缓释氨茶碱片（舒服美片）和半胱胺酰白三烯受体拮抗剂如扎鲁司特（安可来）或孟鲁司特（顺尔宁）。同时定时吸入糖皮质激素和按需吸入

5． 治疗右心功能不全：洋地黄＋利尿剂

6． 适当的体能训练：最简易的训练可以让患者作症状自限的登楼运动，一般要求一次能登四个阶层以上。目的通过锻炼可以起到一部分的协调呼吸动作的目的，另外通过锻炼可以适当的提高无氧阈，从而相对的增加心肺储备功能。

7． 适应性NPPV训练：对心肺运动试验提示术后有发生呼吸系统并发症高危一因素的患者来说，还应进行适应性的3天左右的NPPV训练，目的在于让患者熟悉术后可能遇到的医疗环境，及适应加压面罩的感觉。目前尚无充分证据说明术前短期内的NPPV训练会有助于患者心肺储备功能的提高。但术前的NPPV训练的确可以提高患者的依从性，有利于术后NPPV的实施。

8． 良好的营养支持：肠道营养有困难者（食管病变），可考虑全静脉营养（TPN）。

麻醉实施
硬膜外复合全身麻醉应成为此类患者开胸手术的首选麻醉方法：一可以减少术中全麻药、镇静剂和麻醉性镇痛药的用量，从而减少此类药物残留对呼吸功能的影响；二术后可通过硬膜外进行完善镇痛。硬膜外阻滞穿刺点可根据手术范围选择T4-T6，如果高位阻滞操作有一定困难时，仍应考虑采用腰段或低胸段穿刺合用大剂量**进行硬膜外阻滞。

目前临床所用的卤醚类**对支气管均有良好的扩张作用；静脉**首选丙泊酚；**由于其拟交感作用，有着良好的支气管扩张作用，亦是适用于合并有肺部疾患患者的麻醉。

术后管理
1. 良好的术后镇痛：是减少围术期呼吸系统并发症的关键之一。一般首选硬膜外镇痛，有利于患者的咳嗽排痰。药物通常选用含有**类药物的低浓度局麻药，如：0.15～0.20％布比卡因＋2μg/ml的**溶液。

2. 氧疗

3. 定期的气道湿化：采用糜蛋白酶＋沐舒坦＋** 方案

4. 气道解痉治疗：糖皮质激素、鲨丁胺醇（β2受体激动剂）、异丙托品（M受体阻断剂），定期及按需喷雾吸入

5. 积极体疗：鼓励患者取坐位，定期作深呼吸运动及咳嗽，继续使用激励式肺量仪协调深呼吸动作。鼓励患者早期活动。

6. 适时的纤支镜介入吸痰：有效的咳痰动作前提是足够的深吸气量，足够的气流速度和良好的声门闭合动作。对于重度阻塞性通气功能障碍（FEV1＜1000ml或FEV1/FVC＜40%＝的患者来说，由于手术创伤，FEV1进一步下降，自身已无能力排痰，对于此类患者，无谓的体疗只能加重患者的氧供需失衡，及时的纤支镜介入吸痰是唯一正确的方法。文献报道纤支镜介入吸痰是降低术后严重呼吸系统并发症的重要因素之一。

7. NPPV通气支持：人工气道采用无创加压面罩或鼻罩。
患者临床上出现呼吸不利的征象，在明确无禁忌证之后即可应用。具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持
NPPV可作间断性使用，一般上下午各打2－3小时，夜间睡眠前支持4小时，或者根据患者的症状决定使用时间或频次。通气模式主要采用压力控制型自主通气模式如：PSV（15－18cmH2O）＋PEEP(5-8cmH2O)或BiPAP + PSV + PEEP等。

无创正压机械通气时应注意防止反流误吸，上腹部及肠道手术患者应先常规放置胃管，保持引流通畅；食管，贲门手术患者慎用NPPV，如条件允许，可在严密监控下使用，但前提是要保证胃肠减压通畅，压力支持水平不宜超过20cmH2O。

4) 停用机械通气的标准：
脱机后呼吸平稳，RR＜25bpm，没有出汗或辅助呼吸肌运动等竭力通气的表现
没有明显的血流动力学紊乱
常规吸氧方法，SpO2＞90%， PaCO2＜55mmHg，维持24小时以上
以上治疗措施无效，氧合情况及循环情况进一步恶化，或出现严重的肺部感染，常规护理无法解决分泌物滞留的问题，应考虑重新建立有创气道。

复旦大学附属中山医院麻醉科在对合并有中重度COPD肺叶切除患者的术后观察中发现，发生PPCs和没有PPCs患者的无氧阈氧耗量与术后代谢高峰氧耗量的（VO2AT/ VO2popeak）比值有显著差异（ 1.76±0.06和2.32±0.09），提示PPCs患者在术后代谢高峰时更易进入无氧代谢的状态。进一步拟合正常人合COPD患者CPX时氧耗量－运动功率曲线（VO2-WR），结果发现COPD患者VO2-WR曲线较正常人明显左移。进一步证实中重度肺功能损害患者在应激状态下更容易发生无氧代谢。这给我们临床上处理此类患者一个重要启示：除了解决此类患者病理改变造成的分泌物滞留问题外，在围术期应尽可能减少对此类患者的无效干扰，降低其应激反应，同时及时进行辅助通气，以减少无效的呼吸做功。总目标就是使：
VO2AT/VO2anytime＞1