【优秀病例展示活动】+（转帖）+《左主干严重狭窄合并右冠钙化球1例》

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病史摘要

　　患者，男性，30岁。既往无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、家族史等冠心病易患因素。入院前6个月开始发生劳力性胸骨后闷痛，表现为剧烈活动或爬楼梯后即感胸痛，休息数分钟后可缓解。入院后体格检查无阳性发现，血液生化检查无异常，心电图胸前导联ST段轻微下移，24小时动态心电图提示偶发室早。造影示：左主干末端90％狭窄，前降支开口99％，近中段80％狭窄伴钙化，回旋支开口85％狭窄（图1～3）；右冠脉近段90％狭窄（图4），伴重度钙化及囊状扩张。

　　手术过程

　　穿刺右侧股动脉，采用7F EBU指引导管，Sion导丝送至前降支远端，Runthrough导丝送至回旋支远端，以Tazuna 2.5×15 mm球囊预扩张左主干至前降支病变，压力为6 atm（图5）。由前降支至左主干行IUVS检查，观察狭窄、钙化及左主干病变情况（图6～7），后从前降支到左主干顺序植入PE Plus 3.0×28 mm、PE Plus 3.5×20 mm两枚药物涂层支架（图8）。重新穿支架网孔送导丝至回旋支，以Tazuna 2.5×15 mm球囊扩张支架网孔，压力为10 atm，从回旋支到左主干行IVUS检查，发现回旋支开口残余严重狭窄（图9），遂从左主干到回旋支植入PE Plus 3.5×15 mm药物涂层支架。重新经网孔穿导丝，分别以两个Hriyu 3.5×15 mm球囊于前降支和回旋支行对吻扩张（图10），IUVS检查提示左主干及前降支、回旋支开口支架充分扩张（图11），贴壁良好。

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　　右冠病变采用7F JR 4.0指引导管，Sion导丝送至右冠脉远端，经1.8F Finecross微导管交换旋磨导丝，以1.75 mm磨头160,000转／秒旋磨2次（图12），IVUS检查提示重度钙化环，中段呈瘤样扩张（图13～15）。依次以Tazuna 2.5×15 mm球囊扩张至18 atm、Cutting balloon 2.5×6 mm扩张至12 atm、Hriyu 3.5×15 mm球囊扩张至26 atm，钙化处仍残余严重狭窄。择期更换大号旋磨头治疗。

　　4天后再次处理右冠脉病变，穿刺左侧股动脉，采用8F AL 1.0指引导管，将Runthrough导丝送至右冠脉远端，通过微导管交换旋磨导丝，以2.0 mm磨头150,000转／秒旋磨5次，后以Quantum 3.5×15 mm球囊扩张近段病变，压力为12 atm。后于近段植入Partner 4.0×29 atm支架，压力为16 atm，以Quantum 4.0×15 mm球囊后扩张，压力为18 atm，造影提示无残余狭窄（图16），TIMI 3级。

　　术者体会

　　该病例为严重复杂病变，即左主干三分叉及右冠严重球样钙化，属于高风险和高难度病变，从单纯病变角度，应考虑将外科搭桥作为首选适应证。但毕竟患者年纪轻，且其本人及家属坚决拒绝搭桥手术，强烈要求尝试介入治疗。为此，治疗组谨慎讨论后，决定予以介入治疗。因此，从适应证角度看，此为特殊病例，不适于推广，应考虑患者的实际情况和术者的技术水平。

　　对于左主干病变的介入治疗，指南中将IVUS指导作为强烈推荐，有利于选择合适的支架，并了解支架植入后贴壁情况，以减少未来发生支架内血栓和再狭窄的几率。至于双支架术式选择，没有严格的限制，多数情况下Culotte和Crush均可选择，本例患者选择了Culotte术式。

　　该例患者的特殊性是右冠脉球型钙化病变，从病因上看，发病年纪轻，没有冠心病易患因素，病变本身以钙化合并囊性扩张为主，估计冠状动脉硬化病因可能性不大，而川崎病的可能性最大。对于这种类型的钙化病变，旋磨是唯一的选择策略，经2.0 mm磨头处理后，顺利植入支架。但术者认为第二次处理时，导丝可能走在钙化球外的假腔内，虽然半年的随访结果尚好，但长期结果如何，还不能确定，仍需要随访观察。作者：曲新凯

踏**痕

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