一例复杂心包、胸腔、腹腔积液患者的诊断及治疗

小****6

病史资料： 女性患者，61岁；

　　因“反复双下肢浮肿5+月，加重伴胸闷1+月”入院；

　　既往曾因“双下肢浮肿”于县人民医院住院治疗（具体治疗措施不详），但未明确病因，但亦未解决患者病痛；遂去省城大医院门诊就诊，考虑“COPD”、“慢性肺源性心脏病”和“肺结核”，但未予以收入院治疗，现来我院继续治疗；

　　2011-06-09入院时情况：患者自述5+月前开始无明显诱因出现双下肢浮肿，呈反复的发作过程，浮肿明显时感明显的四肢乏力和下肢关节活动受限，但无明显的活动障碍，病程中无发热，无咳嗽和明显咳痰，无胸闷、气促和呼吸困难，无心前区不适和疼痛；遂于当地县人民医院就诊但未明确病因；病情反复发作，5+月前患者上楼梯、日常活动均不受任何影响，夜间可平卧入睡，无夜间阵发性呼吸困难，近5+月来上3层楼和日常活动后即感明显的胸闷，经适当休息后症状可缓解；近1+月上述症状明显且加重，尤以活动后胸闷和双下肢浮肿加重明显，伴少许咳痰，黄绿色，无咯血和痰中带血；遂去省城大医院就诊（就诊检查结果见后），未予以住院治疗，考虑“COPD”、“慢性肺源性心脏病”和“肺结核”，未进一步明确诊断，遂来我院；

　　既往史：身体情况一般，患“慢支”、“慢性肺源性心脏病”病史20+年，未系统正规治疗，18月前诊断为“肺结核”，并予以正规抗结核治疗1年（未复查）；否认“冠心病”、“高血压病”、“糖尿病”、“风湿性心脏病”、“结缔组织病”、“肝炎”、“甲亢”等病史；否认手术史和外伤史，否认输血史和药物过敏史；出生并生长于原籍，无疫水和疫区接触和生活史；无烟酒嗜好史；

　　PE：BP：110/80mmHg，P：90bpm，R：22bpm，T:36.5℃，轻度奇脉，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颜面浮肿和眼睑，结膜未见充血和出血点；口唇明显紫绀，咽后壁未见明显充血；颈软，颈静脉明显怒张，可触及搏动，甲状腺不大，气管居中；胸廓桶状胸畸形，肋间隙明显增宽，叩诊双中、上肺野过清音，双下肺叩诊浊音，以左侧明显，听诊双肺泡呼吸音弱，左肺野可闻及支气管呼吸音，两肺中、上野可问及明显湿性啰音，下肺呼吸音消失，左中肺野可问及散在固定高调哮鸣音，呼气音明显延长；心前区轻度隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线和第5肋焦点内0.5CM，无明显抬举样搏动和弥散；叩诊心脏浊音界向两侧明显扩大，听诊心音于心尖部、剑突下稍增强，P2无亢进，其余部位基本正常，HR：88bpm，心律基本整齐，偶可闻及室性早搏，无心包摩擦音和心宝叩击音，三尖瓣听诊区和剑突下可闻及舒张期3/6级杂音，其余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部隆起，以脐下明显，肝肋下1CM，移动性浊音阳性，其余腹部未有阳性发现；双大腿根部至膝上10CM、膝下至双足末端呈明显凹陷性对称性水肿，张力较高，且双下肢可见静脉淤血症和散在皮肤出血点，足背动脉搏动减弱；其余检查未见明显异常；

　　2011-06-07省城医院检查结果(均为国际单位)：

　　血常规：WBC：11.4，RBC：4.6，PLT：174，N：84.6%，L：11.2%，EO%：0.3，MCV：92.6，MCHC：296；

　　生化检查：TP：58.1，ALB：30.1，A/G：1.08，Ca：1.94，血清铁：3.5umol/L，其余检测正常；

　　胸部X线：支气管疾患并肺气肿，双上肺结核，心影改变，考虑心脏病二尖瓣病变；（经我科仔细阅片发现：肋膈角变钝，应提示胸腔积液）；

　　心脏彩超：

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　　血常规大致同以上结果一致；大、小便检查基本正常；

　　我院生化：LDH：268u/L,CK-MB:26.1,PT:15.6s,APTT:38s,其余正常；

　　心电图：

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　　目前的诊断：1：结核性心包积液

　　2：亚急性感染性心内膜炎 心功能3级

　　3：结缔组织病性心脏病

　　4：慢性肺源性心脏病 心功能3级

　　5. COPD

　　目前予以分析和治疗：1.抗感染（阿莫西林了拉维酸钾、左氧氟沙星、头孢他啶）、利尿（螺内酯、速尿）、减轻心脏前后负荷（硝酸甘油、酚妥拉明）、营养心肌、化痰、补充电解质等治疗；

　　2.因无结核中毒症状，以及无PPD结果和体腔积液ADA结果（目前情况不适合穿刺检查），目前不予以抗结核治疗；

　　3.无长期发热，无贫血，无脾大，既往无瓣膜性疾病和先心病，诊断“2”不完善，正在完善血培养中；

　　4.正在完善dsDNA、ANA以及心肌细胞特异性抗体等自身免疫系统检查；

　　5.进一步复查ECG、CDFI、腹部B超；

　　6.必要时（外院）完善心内膜下心肌活检或心肌核素扫描。

　　经过上述治疗，患者述症状明显减轻，无明显的胸闷和气促，双下肢无明显乏力和活动受限；

　　治疗后查体：BP：110/70mmHg,P:80bpm，R：20bpm，口唇轻度紫绀，肺部湿啰音、哮鸣音减少，心腹部查体基本同前，双下肢浮肿轻度消退；

　　目前正在完善检查中………………


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