【优秀病例展示活动】+（转帖）+《急性心肌炎或心肌梗死？》

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病例介绍

        患者女性，37岁，主因“受凉后发热、呼吸困难9天，加重伴胸痛3天”入院，近3天体温为37.5℃~38.4℃。

        平素体健，无高血压、糖尿病和高脂血症等。体格检查示双肺底部湿音，心音低钝。入院心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高0.1mV，T波倒置，Ⅰ、avL、V1~V5导联rS波，ST-T低平(图1);心肌标志物肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(TnT)升高。

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        临床解析

        本例又涉及到心肌标志物升高，临床症状、心电图均不典型的临床状况，鉴别诊断主要考虑两种疾病，即急性心肌梗死和急性心肌炎。有些医生常会犯“形而上”的错误，遇到老年患者就定为急性心肌梗死，遇到青少年患者就定为急性心肌炎，而这其中缺乏的是临床思维。应用临床思维逻辑分析病史、体格检查、辅助检查才是走向正确诊断的道路。

        诊断能确定吗?  该患者首发症状是发热和呼吸困难，病程偏长，不是典型的缺血性胸痛;首诊心电图示下壁导联轻度抬高，T波倒置，而胸前导联普遍小r波。这是哪个部位的心肌梗死?――不典型。都不典型就不能简单定为急性心肌梗死。

        超声心动图  超声心动图提示患者室间隔和左室后壁心肌增厚，心包积液(微量)，左室舒张功能减低，左室射血分数(LVEF)57%，并未出现阶段运动障碍。

        随访心电图变化  患者入院后第2天伴随心力衰竭症状加重，出现室内传导阻滞，QRS波明显增宽(图2)，而伴随心衰症状改善，QRS波再次变窄(图3)，并没有出现典型心肌梗死的动态演变。

        随访心肌标志物变化  心肌标志物在较长时间(3~7天)维持高水平，而未像典型心肌梗死出现动态演变，在24小时左右达峰，而后迅速下降。

        诊断金标准  冠状动脉造影检查结果显示为正常冠脉。至此可除外急性下壁心肌梗死，明确诊断急性心肌炎。

        急性心肌炎常由病毒感染引起，致心肌严重损伤或坏死，可致心包炎、冠状动脉炎。心电图表现为多个导联出现坏死型Q波、损伤型ST-T的改变，房性早搏、室性早搏或传导阻滞，但是此种心电图改变往往不与冠状动脉的分布一致;同时，与急性缺血相比，急性心肌炎的炎症演变过程更长。来自：天津医科大学总医院心内科边波于雪芳

踏**痕

原来肌钙蛋白是诊断心梗的金标准，现在冠状动脉造影是诊断心梗的金标准，很不错的病例！

旧**迹

很好的病例，大家共同学习，共同进步。

余*笨

不错的病历。现在很多小医院也可以做冠脉造影了，所以诊断的准确率较以前有很大提高。