有机磷农药中毒的急救分析

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农村基层医务人员是有机磷农药中毒病人的首诊负责者，如何正确及时处理是提高抢救成功率的关键。现结合作者30多年来对有机磷农药中毒的抢救分析，着重讨论中毒病人的瞳孔变化、洗胃及阿托品用量三个问题。

　　1 瞳孔变化

　　有机磷农药中毒时，由于乙酰胆碱增多，作用于瞳孔括约肌细胞并**副交感神经使之高度兴奋，所以瞳孔括约肌便强力收缩而使瞳孔缩小。但在中毒早期，瞳孔收缩不一定出现，或反而扩大；严重中毒的晚期病人，由于缺氧、脑水肿和毒素累及中枢使动眼神经麻痹，瞳孔失去收缩功能，也可不缩小；此外，**、氯丙嗪、溴剂、麦角等，也可引起瞳孔缩小，因此要仔细鉴别。有机磷农药中毒时双侧瞳孔大小往往一致，但如果中毒前眼睛曾被农药局部污染，也可出现瞳孔大小不等的表现。瞳孔由中毒时缩小到散大并不再缩小是阿托品化的一项重要特征，但也不能只根据瞳孔散大这一特征，就认为已达阿托品化，还需要结合其它阿托品化的表现来综合判断。

　　2 洗胃

　　对口服有机磷农药中毒者，不论病情如何都要尽早插胃管洗胃，如现场无胃管，则应设法先催吐，但不能代替洗胃。胃管应争取在使用阿托品前插入，因为用阿托品后咽部肌肉松弛，插管不易成功。插胃管后，首先灌注含去甲肾上腺素的洗胃液（500ml洗胃液加去甲肾上腺素8mg，分二次灌注），可促进胃黏膜局部小血管收缩，减缓有机磷吸收；对于服毒量大、中毒时间短和空腹服药者，灌入这种溶液更有意义，对于因有机磷所致胃黏膜腐蚀引起消化道出血者，还可收到止血效果。洗胃要彻底，要反复洗胃，待胃内抽出液清亮且无药味时才可暂停洗胃，但仍应留置胃管并观察2h以上拔管，以供反复洗胃之用。

　　洗胃液多为低渗溶液，如所用的液体较多，可使体内丧失过多电解质，引起低钾、低钠等电解质紊乱现象，因此要及时查验电解质，并酌情补充矫正。洗胃时出入水量要保持平衡，如灌洗胃液进入过多，可使细胞外液呈低张状态，肾脏排尿功能失去正常时，多余的水分不能排出，水分向细胞内转移，可出现水中毒症状。一旦发生水中毒应停止或限制水的摄入。如果病人肾功能正常，水中毒可在短时间内自行好转，必要时可输入高渗盐水、高渗葡萄糖或20%甘露醇。

　　3 阿托品用量

　　救治有机磷中毒时，在严密观察病情、仔细分析药物疗效的情况下，根据阿托品的多项特征决定其用量，剂量不足或严重过量都很有害。作者认为，阿托品的应用一般以3h内为宜，总量要足，但首剂不宜大剂量，首剂大剂量会导致病人烦躁和影响呕吐反射，不利于毒物排出，更重要的有引起阿托品中毒的可能。中重度中毒病人，首剂采用阿托品5～10mg静脉注射，然后15min重复使用一次，直至阿托品化。停药不宜过早，以免病情反复。在应用阿托品时应注意：(1)积极纠正缺氧：因缺氧可影响胆碱酯酶的生成，使乙酰胆碱不能充分水解而加重积聚，同时严重缺氧有明显紫绀的病人，使用阿托品易致心室颤动而死亡；(2)注意纠正酸中毒：严重的有机磷中毒病人因呼吸道分泌物增多，气体交换困难，全身肌肉震颤和微循环障碍，故均可出现不同程度的酸中毒，而胆碱酯酶在酸性环境中活性大为减弱，因此对有的中毒病人使用阿托品剂量估计已足但病情仍不见改善时，应考虑酸中毒，可给予5%碳酸氢纳100ml静脉快速滴注，然后参考血气分析并根据对阿托品治疗反应，决定继续用量；当病人出现烦躁不安时，也不要只考虑阿托品过量，还应考虑有无其它原因，要针对病因给予恰当处理。许多病人出现烦躁不安，开始时总认为是阿托品过量，但减量或者应用镇静剂无效，这时需要仔细观察，如果是由于阿托品的使用造成尿潴留所致的烦躁，导尿后病人即可转为安静。另外，在抢救有机磷中毒病人时要实行三定措施，即定人、定时、定方案，要有专人监护，要早期正确使用解磷定等药物，要按时测血压、脉搏、呼吸，观察神志、面色、尿量，以及出汗情况，并保证抢救工作的及时正确。