产科出血性疾病

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产科出血性疾病仍是目前导致孕产妇死亡的主要原因，而产后出血占产科出血的80%以上，90%的产后出血发生在产后2小时内，其中由于宫缩乏力所导致的产后出血约占90%。
一、产科出血的原因
(一）产前出血
1、异位妊娠
2、前置胎盘
3、胎盘早剥
4、胎盘血管前置
（二）产后出血
1、宫缩乏力
2、胎盘因素
3、软产道损伤
4、凝血功能异常
二、孕期血液及循环系统的主要生理特点
1、自孕6-8周血容量开始增加，孕32-34周左右达高峰。约增加40%-45%，为生产储备血液。孕晚期横膈上抬，心脏旋转，大血管扭曲，心脏负荷增加.
2、孕期各种凝血因子增加，为产后止血做准备。
3、孕晚期子宫的供血约500ML/分钟
4、产后腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液倒流，体循环血容量下降。
5、产后子宫缩复，子宫供血停止，回心血量增加。
6、产后子宫强有力的收缩，绞折性的压廹子宫血管，使子宫胎盘剥离面出血减少，同时局部血管收缩、血小板粘附、血栓形成而止血。
三、产科出血性疾病的处理
(一)宫外孕
1、典型的宫外孕的特点：育龄妇女有停经史、突然出现下腹痛伴**坠胀感，严重者有突然昏倒、有休克症状，检查腹部压痛、反跳痛、宫颈举摇痛等，B超显示盆腔积液或包块，后穹隆穿刺抽出不凝血，诊断并不困难（急性大出血时后穹隆穿刺可能无法抽出血）。
2、不典型宫外孕的特点：停经时间短，或无明显停经史、以不规则**出血就诊，可有或无组织样物排出，B超宫内宫外无法探及孕囊，尿HCG可为阳性、弱阳性或阴性，诊刮送检结果可为蜕膜组织、增生期内膜或分泌期内膜，容易于子宫内膜炎、月经不调、流产等相混淆。
3、防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注意的几点：
（1）已婚育龄妇女，停经或不规则出血，首先排出妊娠相关性疾病。
（2）对尿HCG阴性者要常规查血B-HCG。
（3）诊刮物发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛，可排出宫外孕，诊刮物未发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛等妊娠物，而B-HCG高值，90%以上可确定为宫外孕，但不能达至100%，需追踪观察B-HCG。
（4）B超结果与血B-HCG值的关系，正常月经周期，停经5-6周时，血B=HCG1500-2000miu/lTVS可探及宫内孕囊，停经7周时，血B-HCG值多在5000-6000miu/l之间，腹部B超可探及宫内孕囊，如此时宫内未发现孕囊，则高度怀疑宫外孕，TVS较腹部超直声早4-6天探及孕囊，当宫内外未发现孕囊时，除高度怀疑宫外孕外，在极少数情况下要注意滋奍叶细胞疾病的发生。同时要考虑孕卵推迟着床的可能，对珍贵儿、有保胎要求者，可密切随诊观察。
1、当血B-HCG值>2000miu/l而TVS未发现宫内孕囊，则高度怀疑宫孕，宫外孕患者血B-HCG值100%升高，当排卵10天后即可在血中测到，正常宫内妊娠时，从停经的第五周开始，血B-HCG值每两天增加一倍，但单独使用这个标准，15%的宫内妊娠误诊为异位妊娠，13%宫外妊娠误诊为宫内妊娠，同时HCG上升速度慢也见于异常妊娠，如过期流产等。
2、人流最佳时间为停经50天左右，术后要常规检查刮出物，对末刮出胚胎组织者要常规送病检，并追踪血B-HCG变化和B超检查。
（二）前置胎盘的处理发生率国内报道为0.24-1.57%
1、诊断病史、症状、体征、B超等，注意与宫颈出血性疾病，胎盘血管前置等相鉴别。慎行内诊。
2、处理
（1）期待治疗适用于孕周<34周,胎儿小于2kg,孕妇一般情况好,胎儿成活,出血不多或出血在短时间内控制者。期待期间应卧床休息、定期B超（充盈膀胱）、胎儿监护、纠正贫血、预防感染、抑制宫缩、促胎肺成熟等。
（2）终止妊娠注意事项：术前做好防止和抢救出血的准备，由动作麻利、经验丰富的医生主刀，切口尽量避开胎盘，术中及时控制出血(压迫、缝扎、药物、子宫动脉下行支结扎等)并有效处理失血性休克。子宫下段前壁胎盘，切开始要注意胎儿失血。
（3）**分娩仅限于边缘性前置胎盘、**出血不多、短时间内可分娩者。
（三）胎盘早剥
1、明确诊断高危因素、症状、体征、B超检查及凝血功能的检查。肾功能检查等。
2、注意并发症的发生：凝血功能异常、子宫卒中、产后出血、胎儿死亡等。
3、处理重型病例一旦确认，立即手术终止妊娠，并防止子宫出血、凝血蔇障碍等。
轻型病例，如胎儿未成熟，或估计短时间内可经**分娩者可观察,但需密切随访，病情进展需随时终止妊娠。
（四）产后出血
1.产后24小时出血>=500ml，发生率1.6-6.4%，为导致孕产妇死亡的主要原因。孕产妇死亡８０％以上由产科出血所致，而其中５０％以上为产后出血。产后出血的发生率２－３％。但由于统计方法的限制，实际产后出血的发生率要高于这个水平，一般认为统计量比实际出血量要少50-60％。有统计剖宫产出血率高达50%以上。

2.产后子宫出血止血机制
(1)子宫肌纤维强有力的收缩,绞折性的压迫子宫壁间的螺旋动脉,血管断端压力下降，胎盘剥面血流减少，出血减少；
(2)子宫血管断端收缩,血流减慢,血小板粘附,血栓形成,出血控制。产前做好预防
v产前重视高危因素;
产程延长，产妇疲劳
妊娠合并症
多次人流史、产后出血史
v胎儿娩出后及时应用催产素
v在允许时间内等待胎盘自然剥离
v发生产后出血时在及时控制出血同时查原因

3.产后出血的处理
(1)明确出血原因,祛除病因,迅速控制
出血。产后即查胎盘、查产道、看出血的量和性质。根据子宫收缩情况、出血性质、胎
盘是否完整等综合分析
＊胎盘娩出完整、子宫软，阵发生收缩无力、**出血阵发性增多—子宫收缩乏
力。促宫缩处理。
＊胎盘或胎膜有残留、子宫可阵发性收缩无力，或持续收缩差—在促宫缩的同时，
清除宫腔残留物。
＊**持续出血，色鲜红，血液快速凝固—产道损伤，立即缝合。
＊出血持续、不凝、或阵发性出血增多、不凝—凝血功能障碍，在控制出血的同时，根据凝血功能障碍的分期，进行抗凝或抗纤溶治疗。但由于大量失血和输液、因凝血因子减少所导致的凝血功能障碍，以补充新鲜血液或新鲜冻干血浆最佳
（五）失血性休克
1、定义：有效血容量急剧减少或血管床的骤然扩大，而导致的组织灌流不足、细胞缺血缺氧所引发的一系列病理生理变化。正常的微循环有赖于充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周围血管张力。

微循环示意图
＊正常情况下
　　⑴动静脉吻合支是关闭的。
　　⑵只有20%毛细血管轮流开放，有血液灌流。
　　⑶毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的调节。

2、休克的分类　　按病因分为失血性（低血容量性）休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克、心源性休克等，而产科最见的为失血性休克。
3、休克的病理生理 代偿期 失代期
DIC期
＊微循环缺血期（前紧后松）
　 ⑴交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，小动脉、微动脉、后微动脉，毛细血管前括约肌收缩。
　　⑵动静脉吻合支开放，血液由微动脉直接流入小静脉。
　　⑶毛细血管血液灌流不足，组织缺氧。
＊微循环淤血期（前松后紧、多灌少流）
　　⑴小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处于开放状态，进入毛细血管的血液仍很少。
　　⑵由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大，进入毛细血管内的血液流动很慢。
⑶由于交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用），使静脉和小静脉收缩，毛细血管后阻力增加，结果毛细血管扩张淤血。 　　
＊微循环凝血期（不灌不流、DIC）
　　⑴由于组织严重缺氧、酸中毒，毛细血管壁受损害和通透性升高，毛细血管内血液浓缩，血流淤滞；另外血凝固性升高，结果在微循环内产生播散性血管内凝血。
　　⑵由于微血栓形成，更加重组织缺氧和代谢障碍，细胞内溶酶体破裂，组织细胞坏死，引起各器官严重功能障碍。
⑶由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原等）和血小板大量被消耗，纤维蛋白降解产物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受损害，继而发生广泛性出血。
4、失血性休克的处理原则 在止血的同时快速补充血容量。以全血为佳。短时间无血源时本着先盐后糖、先晶体后胶体、先快后慢、见尿补钾的原则。
晶体液---包括平衡液、糖、糖盐、碳酸氢钠等小分子物质，能自由通过血管壁，组织间与血管中的比例为3：1,可降低血液粘滞度，改善微循环。但对提升血的作用有限,可快速输入1500ml后再输入胶体液。 体液---血浆及血浆代用品,在血液困难的情况下,可用于扩充血容量,常用的有低右、706**、Ｈers液、白蛋白等，此类液体提升血压作用效果好，但无携氧功能。
全血－既能补充血容量，又能改善贫血和组织缺氧。且新鲜血能补充多种凝血因子。失血量的60-80％由全血补充（根据失血量而定），剩下的由液体补充。 见尿补钾---尿量>40ml时要补钾。大量输入库存血时要注意高血钾。
5、休克时血补充容量是否有效的有关指标


6、输液量 需要多少补多少, 一般实际补液量多于失血量，休克时间越长额外补液量越多，
但过多的补液量应防止心肺水肿。有条件者根据中心静脉压用药。正常中 心静脉压
6-12mmhg
7、失血性休克时的药物治疗
（1）血管活性药物的应用 仅为辅助治疗,
一般用于血容量已补足,而血压仍不升者.临床上常用的有α-受体和β-受体**,α-受体阻滞剂等,如去甲肾上原素、异丙肾上原素间羟胺、多巴胺、**等。
最常用的是多巴胺，本药具有α和β-受体兴奋的双重作用,能加强心肌收缩力，增加心排出量，扩张肾、脑血管，收缩皮肤内脏血管，保证重要器官的血液{MOD}。20mg+5%GS200-300mlivgtt,20gtt/min开始，根据血压情况调速，最大剂量可达100gtt/min，本品半衰期短。
（2）纠酸 血压持续不升2小时可用，轻度酸中毒经补液可纠正，中度及以上酸中毒则需补碱，先按3-5ml/kg输入，以后可根据测定ＣO2CP结果调整用量。
注意：纠酸不可过度，尤其对存在呼吸功能障碍者。碳酸氢钠最常用。纠酸时要注意补钾

（3）糖皮质激素 抗休克、抗炎、抗毒、增强心肌收缩力、促进子宫收缩、保护组织细胞、提高机体应激能力。
（4）抗生素
（5）心肺功能支持,肝肾功能的保护
（6）维持水电平衡
（7）给氧