肉眼血尿、少尿伴急性肾功能不全

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患者男性，55岁。
主诉：
因“肉眼血尿，少尿伴血肌酐升高10天”于2007年12月7日入院。
现病史：
患者2周前无诱因出现低热，体温37.9℃, 伴咽痛和咳嗽，2天后自行好转。10天前出现浓茶色尿，尿量减少（200ml/d），伴双下肢明显水肿和夜间阵发性呼吸困难，测血压高达170/90mmHg，尿检潜血（+++）、蛋白（+++），红细胞5-7个/HP，BUN 15.41mmol/L，Cr 117μmol/L，胸片示左侧胸腔积液，予“西力欣”静点并利尿等治疗的第2天出现双下肢对称性出血性皮疹，无瘙痒，为进一步诊治收入院。病程中无咯血、腹痛、黑便、头晕、耳鸣、关节痛、雷诺现象、口腔溃疡、光过敏和视物模糊等。

既往史：
20余岁发现HBsAg阳性，多次查肝功异常，间断服中药保肝。10个月前因多饮、多食和体重减轻，测空腹和餐后血糖分别为20mmol/L和28mmol/L，诊断“糖尿病”，予“胰岛素和二甲双胍”治疗，后渐减量并停药，单纯饮食控制，血糖控制可。   
查体：
BP 170/75mmHg，精神差，半卧位，贫血貌，双下肢胫前可见对称分布陈旧皮疹，无结痂及脱屑，可见肝脏，颈部有1个蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，双下肺可及散在湿啰音，心肝脾无异常，腹壁和腰骶部有可凹性水肿，双下肢中度可凹性水肿。
实验室及特殊检查：
血常规:WBC 7400/mm3，HB 10.7g/dl，PLT 12.8万/mm3， N70.2%，网织红细胞 2.36%。血沉：ESR 92mm/h（校正42mm/h），
尿常规：蛋白（++），RBC15-20/HP。24小时尿蛋白1.452g。
肝功能： ALT 71U/L，AST 59U/L，ALB 31g/L，肾功能：BUN 38.8mmol/L，Cr 285μmol/L。HbsAg、抗-Hbe和抗HBc均（+），HBV-DNA 定量：1.7x106copies/ml。
IgM 7.87g/l，C3 0.49g/l，C40.02 g/l，血β2-MG 11568ng/ml，尿β2-MG, 13mg/dl，血RF：1340-2430 IU/ml，
免疫球蛋白电泳: 后β位出现小M成分，固定电泳证实为IgM-κ链。
血轻链：κ链1480mg/dL（574-1276）, λ链 532mg/dL（269-638）。
尿轻链：κ链 48.9mg/dL（0-1.85），λ链23.2mg/dL(0-50)。
PPD试验强阳性，血结核抗体阳性。
便常规、外周血破碎红细胞、HCV抗体、胆红素和肿瘤标记物均正常或阴性。
骨穿：红系活跃，成熟红细胞大小不等，血小板略少，未见异常淋巴及单核细胞。
胸片：左下肺炎，左侧少量胸腔积液，右侧叶间胸膜增厚。
胸部CT：右下肺慢性炎症，盘状肺不张，双侧胸腔少量积液。
胸部肿瘤代谢显像：未见异常葡萄糖代谢活跃病灶。
腹部B超：右肾13.2×5.7cm，实质厚1.8cm，左肾13.4×6.0cm，实质厚1.9cm，提示双肾体积略大，结构无明显异常。双肾动静脉超声无异常。
超声心动图：左房增大，左室舒张功能减退，LVEF 73%。
肾病理：
光镜下见5个肾小球，1个缺血性硬化，其余小球细膜细胞和内皮细胞弥漫性增生，可见白细胞浸润及核碎，系膜区及内皮下嗜复红蛋白沉积，阶段性白金耳及微血栓形成，肾小管上皮空泡及颗粒变性，部分小管上皮刷毛缘脱落，部分可见蛋白管型形成。肾间质灶状淋巴细胞和单核细胞浸润。小动脉管壁增厚。微血栓和管型κ轻链阳性。
免疫熒光有2个球，IgG（++至+++）、IgA（+++）、IgM（++）、C3(++)，C1q(+),FRA（+）， HBsAg(++)，HBcAg(++)，沿系膜区及毛细血管壁沉积．KAP 链和LAM链阴性。
电镜示肾小球系膜细胞和内皮细胞增生，系膜区和内皮下电子致密物沉积，上皮细胞足突阶段性融合，肾小管上皮细胞内质网扩张，溶酶体增多，管型内可见特殊结晶物质沉积。肾间质无特殊病变，符合毛细血管内增生性肾小球肾炎。肾组织浸润细胞检查：CD68细胞阳性，提示单核巨噬细胞明显增多。
讨论：患者的诊断和鉴别诊断

参考诊断意见1

患者病史特点
1 男性，55岁，发病前有上感病史，肉眼血尿，蛋白尿，血压增高，血肌酐增高
2 发病过程中有发热，咳嗽，皮疹
3 既往乙肝小三阳病史，慢性乙肝病史，糖尿病史10个月
4 查体：肺部罗音，双下肢浮肿
5 辅助检查：轻度贫血，血沉增快，c3降低，双肾增大
根据患者临床及病理，考虑急性肾功能不全，继发性肾小球病
1 狼疮性肾炎：患者有发热，皮疹，C3降低，血沉增快，肾脏损害，荧光示满堂亮，光镜及电镜也基本符合，应进一步查ANA、ENA、dsDNA以确诊
2 HBV相关肾小球肾炎：患者有乙肝病史，小三阳，HBV-DNA有**，有肾小球肾炎表现，肾脏病理也可为膜增，进一步加做HBV抗原免疫组化以确诊
3 ANCA相关性小血管炎不像，病理不符合
4 肿瘤相关及MM病理也不符合，不像

参考诊断意见2
本患者有乙肝，且高度**，有结核，肾病理：免疫荧光满堂亮。毛细血管内增生性肾小球肾炎，免疫HBsAg(++)，HBcAg(++)，初步诊断HBV相关肾小球肾炎。因IgM 7.87g/l，单克隆增高显著。补体降低：C3 0.49g/l，C40.02 g/l，血RF增高显著：1340-2430 IU/ml。应注意与以下疾病鉴别：
1  巨球蛋白血症：必备的诊断依据是:年龄大，血清单克隆IgM＞10g/l和骨髓中淋巴细胞样浆细胞浸润。本患者虽发病年龄符合，但IgM 7.87g/l＜10g/l,且无出血倾向，无中枢或周围神经病变，无雷诺现象，无肝脾淋巴结肿大，骨穿亦不支持。故可排除。
2  MGUS：支持点：老年，IgM 7.87g/l<30g/l,单克隆增高，血，尿K轻链增高。不支持点：患者伴有贫血，肾功能损害。且MGUS常需除外恶性浆细胞病或淋巴增殖性疾病以及其它能够引起单克隆免疫球蛋白增高的疾病后才做诊断。
3  结核菌感染后肾炎：病理可多种多样，但不会出现荧光满堂亮，故可排除，注意抗结核治疗。
4  继发性冷球蛋白血症：本患者有乙肝病毒感染，且大量**，管型内可见特殊结晶物质沉积。肾组织浸润细胞检查：CD68细胞阳性，提示单核巨噬细胞明显增生，免疫球蛋白IgM增高，RF增高，补体降低，很少见到乙肝肾IgM RF这么高的。冷球肾病理与膜增相似，肾小球内单核细胞浸润，基底膜双轨征形成，有时伴有线圈样外观，甚至毛细血管腔的闭塞。故本患者高度怀疑继发冷球，建议查冷球蛋白、冷凝集实验进一步排除。冷球检查实验室条件要求较高，阳性率常较低。